Verwekker
De methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een S. aureus die in het bezit is van het mecA-gen. Dit gen, dat gelegen is op een mobiel genetisch element, het Staphylococcal Chromosomal Cassete mec (SCCmec), is verantwoordelijk voor resistentie tegen alle beta-lactam antibiotica, waaronder penicillines en cephalosporines.
Epidemiologie
In de Nederlandse community is de prevalentie van MRSA nog steeds lager dan 1%, maar van de wond/puskweken uit de eerste lijn is 3% van de S. aureus isolaten inmiddels een MRSA, voor ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen betreft het 2% van de S. aureus isolaten (bron: ISIS-AR RIVM, 2018). In andere Europese ziekenhuizen echter komt MRSA echter veel vaker voor, maar in België, Duitsland en Frankrijk is een dalende lijn ingezet met een prevalentie van MRSA die nu ongeveer 10% bedraagt. In Italië, Spanje en Portugal is de prevalentie, net als in de Verenigde Staten, hoger dan 25%. (bron: Data from the ECDC Surveillance Atlas Antimicrobial resistance).
MRSA in het ziekenhuis en andere zorginstellingen
Door direct of indirect contact en ook via de lucht (vaak via huidschilfers) kan MRSA door een drager in de omgeving worden verspreid. De stafylokok is goed bestand tegen uitdrogen en kan buiten het menselijk lichaam lange tijd overleven. Als gevolg van doorbreken van de barrière van de huid (wonden, lijnen etc.) en hoge antibioticumdruk kan MRSA zich in het ziekenhuis snel verspreiden onder patiënten, dit gebeurt meestal via de handen van zorgverleners. Het percentage MRSA-dragers in ziekenhuizen dat direct te herleiden is tot buitenlandse ziekenhuizen is de laatste jaren afgenomen. Primaire isolaten van patiënten met MRSA-infecties zijn tegenwoordig vaak afkomstig van verpleeghuispatiënten en patiënten die regelmatig in het ziekenhuis worden opgenomen, en af en toe vanuit de open bevolking; Het merendeel van de MRSA-kolonisaties wordt gevormd door secundaire gevallen (contacten van MRSA-positieve personen).
Community-acquired MRSA
Een enkele maal wordt dus ook bij patiënten in de huisartspraktijk bij toeval een MRSA in een banale kweek gevonden. Zo wordt sinds 2002 melding gemaakt van community-acquired infecties van huid en weke delen, die ernstig kunnen verlopen met abcesvorming. Er zijn clusters van patiënten met CA-MRSA beschreven, b.v. in voetbalteams. Anders dan bij ziekenhuisinfecties worden deze infecties meestal veroorzaakt door MRSA-stammen die het Panton-Valentine-Leukocidine (PVL) gen bezitten. Met dit gen neemt de virulentie van de MRSA-bacterie toe.
Veterinaire MRSA
Daarnaast zijn mensen, die beroepsmatig in aanmerking komen met varkens, vleeskuikens en vleeskalveren, vaak gekoloniseerd met een speciale MRSA stam; de zogenaamde V-MRSA (veterinaire MRSA) of LA-MRSA (livestock-associated MRSA). Ook hun gezinsleden zijn at-risk voor kolonisatie en/of infectie. Deze MRSA-stammen zijn o.a. te herkenen aan resistentie tegen doxycycline. In tegenstelling tot de CA-MRSA is de V-MRSA niet meer pathogeen dan een gewone S. aureus. Er zijn weliswaar aanwijzingen dat V-MRSA zich minder gemakkelijk verspreidt in instellingen, maar diverse uitbraken van V-MRSA in zorginstellingen zijn inmiddels beschreven.
Ziektebeeld
De MRSA bacterie kan (asymptomatisch) voorkomen op de huid, bij voorkeur in de neusgaten, het perineum, en op slijmvliezen. MRSA kan soortgelijke ziektebeelden als methicilline-gevoelige S. aureus. Hiertoe behoren o.a. impetigo, (post-operatieve) wondinfecties, furunkels, pneumonieen, al dan niet lijn-gerelateerde bacteriëmie en endocarditis. MRSA infecties verlopen in de regel ook niet ernstiger dan infecties met gevoelige staphylokokken, maar ze zijn lastiger met antibiotica te behandelen, omdat het middel van eerste keus tegen infecties met S. aureus nl. flucloxacilline niet werkzaam is tegen MRSA. Vaak zijn MRSA-stammen alleen nog maar gevoelig voor vancomycine (i.v.) en zelfs hiertegen is incidenteel resistentie beschreven bij MRSA stammen in de Verenigde Staten.
Zorgverleners die MRSA-positief zijn worden in Nederlandse ziekenhuizen niet toegelaten om patiëntgebonden werkzaamheden te verrichten, tot het MRSA-dragerschap bewezen effectief behandeld is. Dit geldt ook als de medewerker zelf geen fysieke klachten ondervindt van het MRSA-dragerschap.
Complicaties
Complicaties van infecties met MRSA zijn vergelijkbaar met complicaties van infecties met MSSA. Hierbij valt te denken aan metastatische strooihaarden vanuit een bacteriemie zoals endocarditis en sponylodiscitis.
Daarnaast kan nosocomiale besmetting met MRSA op zichzelf al gezien worden als een complicatie, door isolatiemaatregelen die getroffen worden door ziekenhuizen, verpleeghuizen en thuiszorg.
Van patiënten die verdacht worden van MRSA-dragerschap, wordt 1 set kweken ingezet van de volgende materialen:
- Neus (neuspeuter gebied)
- Keel (farynxbogen beiderzijds)
- Rectum
- Sputum (indien van toepassing)
- Wonden (indien van toepassing)
- Urine (alleen bij aanwezigheid van een urinekatheter of een urineweginfectie)
Op het aanvraagformulier dient MRSA duidelijk vermeld te worden, aangezien het gericht onderzoek in plaats van een banale kweek betreft. Dit houdt in dat het kweekmateriaal in het laboratorium op speciale media ingezet wordt, waarbij gebruik wordt gebruikt van een ophopingsbouillon om de gevoeligheid van de moleculaire bepaling en kweek te verhogen.
Na aankomst op het microbiologisch laboratorium duurt het 1 tot 5 dagen tot de uitslag van de kweek bekend is. Indien de kweek positief is, wordt de stam opgestuurd naar het RIVM alwaar moleculaire typering wordt verricht om de herkomst van de stam te kunnen bepalen en om verwantschap tussen stammen aan te tonen.
Op indicatie is het mogelijk om binnen kantooruren MRSA-sneldiagnostiek aan te vragen. Hiervoor moet contact worden opgenomen met het microbiologisch laboratorium omdat aparte kweekstokken moeten worden afgenomen bij de patient. De uitslag is binnen 2 uur na aankomst van het materiaal op het laboratorium bekend. Deze sneltest moet altijd bevestigd worden door de reguliere MRSA-diagnostiek die parallel wordt ingezet en gaat daarom met extra kosten gepaard.
Voor meer informatie: RIVM MRSA Surveillance
Therapie van infecties met MRSA
- in overleg met de arts-microbioloog of de internist-infectioloog
Preventie van infecties met MRSA
Dit is van toepassing op MRSA-positieve patiënten, die geopereerd worden waarbij een prothese geplaatst zal worden. Het kan verstandig zijn om bij deze patiënten enkele dagen voor de operatie een 5-daagse dekolonisatiekuur (zie de link naar behandeling van MRSA-dragerschap) te starten om het risico van postoperatieve wondinfecties met MRSA te verminderen. In geval van risicofactoren voor langdurig dragerschap bij deze patiënten is er uiteraard minder kans op blijvend negatieve kweekresultaten.
Preventie van verspreiding van MRSA
Bestrijding van resistente bacterien zoals MRSA, carbapenemase-producerende bacterien (CPB) en andere bijzonder resistente micro organismen (BRMO) in het ziekenhuis is nodig om te voorkomen dat profylaxe en behandeling van infecties met resistente bacterien niet goed meer mogelijk zijn.
In 2016 heeft VWS het terugdringen van antibioticumresistentie als speerpunt benoemd. Hiertoe is het land opgedeeld in 10 zorgregio’s, waarbinnen regionale zorgnetwerken zijn opgericht om transmuraal ontwikkeling en verspreiding van antibioticumresistentie in kaart te brengen en te bestrijden. Onze maatschap MMMIG maakt deel uit van het Gelders Antibiotica en Infectiepreventie Netwerk GAIN, samen met o.a. deskundigen infectiepreventie, artsen-infectieziektebestijding, huisartsen, specialist-ouderengeneeskunde, epidemiologen en apothekers. Wij zetten ons o.a. in voor ondersteuning bij scholing van diverse zorgverleners op gebied van infectiepreventie en ontwikkeling van antibiotic en diagnostic stewardship in verschillende settings.
De Werkgroep Infectie Preventie (WIP, zie https://www.rivm.nl/sites/default/files/2018-11/121205%20MRSA%20v1a%20def.pdf) heeft strenge richtlijnen gepubliceerd, beter bekend als het "Search and Destroy" beleid, met als doel verspreiding van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen te voorkomen. De bestrijding van MRSA is erop gericht om enerzijds de detectie van MRSA te optimaliseren door gericht onderzoek in te zetten en om anderzijds isolatiemaatregelen in te stellen indien MRSA-dragerschap bij een patiënt vermoed wordt of aangetoond is en het MRSA-dragerschap te behandelen.
Patiënten bij wie MRSA-dragerschap vermoed wordt
Bij de volgende categorieën patiënten is er sprake van verhoogd risico op MRSA-dragerschap:
- Patiënten die minder dan 2 maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd, of in het buitenland zijn geopereerd of in het buitenland een drain of urinekatheter kregen, of zijn geïntubeerd geweest, of huidlaesies hebben, of mogelijke infectiebronnen zoals abcessen en furunkels. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.
- Patiënten die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd en waarbij nog persisterende huidleasies en/of wonden aanwezig zijn. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.
- Buitenlandse patiënten op de dialyse-afdeling (gast-dialyse) en Nederlandse patiënten die in het buitenland gedialyseerd zijn. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.
- Patiënten van wie bekend is dat ze afkomstig zijn uit een Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis waar een MRSA-epidemie heerst, die nog niet onder controle is.
- Gezinsleden van bekende MRSA-positieve personen.
- Kinderen die vanuit het buitenland geadopteerd zijn en minder dan 2 maanden geleden naar Nederland zijn gekomen. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.
- Personen die minder dan 2 maanden geleden verbleven in een asielzoekerscentrum.
- Alle personen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren of vleeskuikens, ongeacht of het beroepsmatig is en ongeacht waar het plaatsvindt.
Maatregelen bij MRSA-verdachte patiënten
Bij deze patiënten dient bij verwijzing naar het ziekenhuis de behandelaar in het ziekenhuis geïnformeerd te worden over het risico van MRSA-dragerschap. Bij voorkeur worden hieronder de genoemde MRSA-kweken door de huisarts afgenomen een week voor de patiënt in het ziekenhuis wordt gezien, zodat op het moment van het ziekenhuisbezoek de kweekuitslagen bekend zijn. Indien de kweekresultaten allemaal negatief zijn, hoeven er geen isolatiemaatregelen meer genomen te worden.
Isolatiemaatregelen
Mocht uw patiënt onverhoopt opgenomen worden of de polikliniek bezoeken, al dan niet in een ander ziekenhuis, wilt u dan melden dat de patiënt MRSA-positief is?
Bij opname in het ziekenhuis gelden voor patiënten bij wie MRSA-dragerschap aangetoond is of wordt vermoed, direct bij binnenkomst o.a. de volgende maatregelen:
- Opname in een gesluisde eenpersoonskamer
- Medewerkers dragen schort, handschoenen, masker en muts bij de behandeling
Het is daarom van belang om de behandelaar erover te informeren dat een patiënt verdacht is voor MRSA-dragerschap, indien u deze patiënt naar het ziekenhuis verwijst.
Op de polikliniek worden bekende MRSA-positieve patiënten ook met hygiënische maatregelen ontvangen. Voor MRSA-verdachte patiënten worden in afwachting van resultaten van MRSA-diagnostiek geen speciale maatregelen getroffen op de polikliniek en functieafdelingen.
Voor de huisartsenpraktijk geldt dat bekende MRSA-positieve patiënten met persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen en disposable beschermende schorten gezien worden (bij voorkeur aan het eind van het spreekuur), indien er lichamelijk onderzoek plaatsvindt, b.v. inspectie van wonden, bij contact met lichaamsvloeistoffen of bij invasieve handelingen. Indien het consult beperkt blijft tot een gesprek, ofwel: indien de patiënt niets hoeft uit te trekken, kunnen isolatiemaatregelen achterwege blijven. Ook zijn speciale maatregelen in de huisartsenpraktijk niet geïndiceerd bij MRSA-verdachte patiënten.
MRSA beleid
Uw patiënt is MRSA positief bevonden; wat nu? De meest gebruikte documenten op een rij:
Algemene patiënteninformatie: Algemene informatie over MRSA; voorlichtingsfolder GAIN