Verwekker
Virale verwekkers (influenza A en B) komen ongeveer even vaak voor als bacteriele verwekkers (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, en Moraxella catarrhalis). Andere bacteriele verwekkers komen minder vaak voor (Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Chlamydia psittaci). Banale verwekkers van luchtweginfecties (pneumokokken, Haemophilus, Moraxella) maken bij velen deel uit van de normale keelflora. Bronchitis of pneumonie treden op bij voorafgaande virale infecties die het epitheel beschadigen en/of bij pathologische afwijkingen van de lagere luchtwegen. Specifieke verwekkers van luchtweginfecties (Mycobacterium, Mycoplasma, Legionella, Bordetella) worden opgelopen door besmetting van buitenaf.
Incubatietijd
De incubatietijd is afhankelijk van de verwekker.
|
ACUTE ONGECOMPLICEERDE BRONCHITIS BIJ NIET-COPD–PATIËNTEN
|
Primair vaak viraal (weinig, taai, slijmig sputum)
|
|
ACUTE EXCABERTIE COPD-PATIËNT
|
|
|
BRONCHOPNEUMONIE
|
Primair vaak viraal (weinig, taai, slijmig sputum)
Soms:
|
|
LOBAIRE PNEUMONIE |
|
|
"VIRUS-PNEUMONIE"
|
Wordt vaak als een zeer ruim begrip gehanteerd; hiermee kan men bedoelen:
een Chlamydia- of Mycoplasma-pneumonie, b.v.
een secundaire bacteriële pneumonie als complicatie van een virusinfectie, b.v. bij influenza:
|
|
CYSTIC FIBROSIS
|
o.a. afhankelijk van leeftijd:
|
|
PNEUMONIE BIJ AIDS
|
|
|
ENKELE BIJZONDERE ZIEKTEBEELDEN / ZIEKTEVERWEKKERS
|
Psittacose / ornithose (Chlamydia psittaci) Chlamydia psittaci veroorzaakt een flinke pneumonie, vaak bij vogelliefhebbers. Meestal (zieke) papegaaien, parkieten, duiven e.a. in de anamnese: zowel gezonde als zieke vogels kunnen de verwekkers in de feces uitscheiden. Besmetting geschiedt door inademen van besmette uitgedroogde feces (reinigen van vogelkooien). Overdracht van mens op mens komt zelden voor. |
|
|
Chlamydia pneumoniae Chlamydia pneumoniae is vanaf 1986 bekend als verwekker van een ziektebeeld bestaande uit keelpijn met heesheid (laryngitis) gevolgd door of samen met symptomen van bronchitis / pneumonie. Er is geen associatie met (zieke) vogels. Het komt vaak voor bij jong volwassenen, niet bij kinderen < 5 jaar |
|
|
Q-koorts (Coxiella burnetii) Pneumonie na contact met dieren. In Nederland zeldzaam tot 2007. Sindsdien worden er jaarlijks epidemieen geconstateerd. Vroeger altijd import. Thans komt Q-koorts voor onder Nederlands melkvee (geiten, runderen) en schapen |
|
|
Respiratoir syncitieel virus (RSV) Het RSV veroorzaakt bij jonge kinderen (meestal < 6 maanden) een ernstige, soms levensbedreigende bronchiolitis resp. pneumonie. In de regel is opname noodzakelijk. In de kliniek kan de diagnose snel worden gesteld. De infecties hebben een top in de late herfst en de winter |
Ziektebeelden
Differentiaal diagnose
Bij een patiënt met een hardnekkige hoest behalve aan banale bronchitis ook denken aan:
- Mycoplasma pneumoniae, met name bij kinderen en jong volwassenen
- kinkhoest, vooral bij jonge kinderen
- tuberculose: alle leeftijden, maar vooral bij ouderen
Bij een patiënt met een ernstige pneumonie behalve aan lobaire pneumonie en bronchopneumonie ook denken aan:
- abcederende stafylokokken-pneumonie, met name tijdens een influenza-epidemie
- Legionella, vooral na hotelverblijf in het buitenland
- psittacose, met name bij contact met vogels
- Q-koorts, met name bij contact met vee
Microscopie
Bij voorkeur moet ochtendsputum ingestuurd worden. Het sputum dient opgehoest te worden uit de lagere luchtwegen en opgevangen in een nieuw weggooibekertje en vervolgens in een steriele container worden opgestuurd. Speeksel is niet geschikt voor bacteriologisch onderzoek. Sputum dient het laboratorium bij voorkeur nog dezelfde dag te bereiken. Na 24 uur vervloeit het sputum meestal door inwerking van enzymen uit het speeksel.
Bij een sputum van goede kwaliteit zijn in het Gram-preparaat verscheidene of veel leukocyten aanwezig en weinig of geen keelflora. Worden bacteriën gezien dan geven deze een aanwijzing voor de te verwachten resultaten van de kweek
- Gram-positieve diplokokken: Streptococcus pneumoniae
- Gram-negatieve staafjes: meestal Haemophilus influenzae, soms E. coli, Klebsiella, Pseudomonas e.a.
- Gram-negatieve kokken: Moraxella catarrhalis
- Gram-positieve kokken in groepjes: Staphylococcus aureus
Sputum van slechte kwaliteit toont in het Gram-prepraat verscheidene plaveisel epitheelcellen, afkomstig uit de keel, vaak samen met een mengflora van bacteriën ("keelflora", zie hieronder).
Kweek
Indicaties voor een kweek zijn: twijfel omtrent de diagnose of de ziekteverwekker, bij therapieresistente gevallen of bij recidiverende infecties.
Verschillende uitslagen zijn mogelijk, zoals:
- "Geen duidelijk pathogene micro-organismen" betekent meestal dat een op zichzelf goed sputummonster enige groei van bacteriën laat zien, zonder dat een duidelijke pathogeen aanwijsbaar is (mede bezien in het licht van de beschikbare klinische gegevens).
- "Keelflora" betekent dat een rijke keelflora groeit, hetgeen meestal wijst op een monster van slechte kwaliteit afkomstig van de bovenste luchtwegen. In deze gevallen zijn in het Gram-preparaat veel plaveisel-epitheel cellen te zien. Herhaling van de kweek (van "goed sputum") kan aangewezen zijn.
- In sputum van COPD patiënten vindt men soms Staphylococcus aureus en/of Gram-negatieve staven. Dit wijst weliswaar op een verschuiving in de microbiële flora, maar is zeker niet altijd een indicatie voor het instellen van antimicrobiële therapie.
Serologie
De microbiologische diagnose van infecties veroorzaakt door moeilijk te kweken ziekteverwekkers (bijvoorbeeld Coxiella burnetii of Mycoplasma pneumoniae) berust grotendeels op serologisch onderzoek. Een hoge absolute antistoftiter of een stijging van antistoftiters over een periode van tenminste 2 weken is bewijzend voor een infectie.
Serologische onderzoek op Chlamydia pneumoniae is weinig specifiek. De test is primair gericht op alle soorten Chlamydia (pneumoniae, psittaci, trachomatis). Het klinisch beeld bepaalt mede de interpretatie om welke soort het zou kunnen gaan. Een alternatief is het uitvoeren van een PCR op Mycoplasma pneumoniae.
Moleculaire technieken
Door de multiplex PCR techniek is het mogelijk om meerdere respiratoire verwekkers uit keel, sputum of BAL vloeistof te detecteren.
Met 3 respiratoire panels kunnen diverse reeksen virale en bacteriële verwekkers worden aangetoond. De volledige lijst staat hieronder.
Het is raadzaam precies aan te geven welke verwekkers men wil weten zodat de juiste pakketten ingezet kunnen worden.
Moleculaire diagnostiek naar respiratoire verwekkers kan op verschillende patiëntenmaterialen worden ingezet: :
- Materialen bij luchtweginfecties die ingestuurd kunnen worden zijn: sputa, BAL, (bronchus)spoelingen, pleuravocht en uitstrijken van neus/keel/nasopharynx.
- Materialen uit de bovenste luchtwegen zijn met name geschikt voor het aantonen van oa Respiratoir Syncytieel Virus (RSV), Influenza A en B, parainfluenzavirus (PIF), adenovirus, humaan metapneumovirus (hMPV), SARS-CoV-2, Enterovirus, Bordetella (para)pertussis, Mycoplasma pneumoniae.
- Voor het aantonen van Legionella pneumophila (ALLE serotypen) en Chlamydophila psittaci is uitsluitend materiaal uit de lagere luchtwegen geschikt: representatief sputum of broncho alveolaire lavage.
Overzicht PCR panels:
|
PCR influenza A/B en PIF
|
Influenza A Influenza B Parainfluenza virus 1-4 |
|
PCR PLM
|
Psittacosis / Chlamydophila psittaci Legionella species (alle serotypen) Mycoplasma pneumoniae |
|
PCR RSV/hMPV
|
RS virus (A en B) Humaan Meta Pneumo Virus |
|
PCR Bordetella |
Bordetella pertussis |
|
PCR Entero/parechovirus
|
Enterovirussen Parechovirus |
|
PCR Coxiella burnettii / Q-koorts |
Q-koorts / Coxiella burnettii |
|
Pneumocystis carinii |
PJP |
| SARS-CoV-2 PCR | SARS-CoV-2 |
Voor een blinde therapie komen uitsluitend middelen in aanmerking die een goede activiteit hebben tegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis.
De keuze uit de beschikbare antibiotica en chemotherapeutica wordt mede bepaald door aanvullende klinische en/of epidemiologische gegevens, zodat ook rekening dient te worden gehouden met andere ziekteverwekkers dan de meest gebruikelijke.
Betalactam antibiotica
Amoxicilline is het eerste keuze middel voor pneumonie. De combinatie van amoxicilline+clavulaanzuur moet worden gereserveerd voor infecties met betalactamase producerende Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis stammen. Gezien de toenemende betekenis van Moraxella catarrhalis heeft bij de behandeling van acute exacerbaties bij COPD-patiënten amoxicilline+clavulaanzuur duidelijk de voorkeur.
De orale cefalosporines bieden naar onze mening bij de behandeling van infecties van de lagere luchtwegen geen voordelen.
Doxycycline
Doxycycline heeft nog steeds een goede activiteit tegen de drie meest voorkomende luchtwegpathogenen. Tetracycline-resistentie bij Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis is in ons gebied beperkt (maximaal 2%). Doxycycline heeft het voordeel ook werkzaam te zijn tegen Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci en Mycoplasma pneumoniae.
Overige middelen
Co-trimoxazol
Co-trimoxazol is een middel met goede activiteit tegen de drie meest voorkomende luchtwegpathogenen, inclusief de betalactamase-vormers. Co-trimoxazol is in hoge dosering ook actief tegen Pneumocystis carinii, de belangrijkste verwekker van pneumonie bij patiënten met AIDS (zie 5.8).
Macroliden
Claritromycine en erytromycine komen in aanmerking bij penicilline-overgevoeligheid en in situaties waar men rekening wil houden met Bordetella, Mycoplasma en/of Legionella.
Claritromycine biedt ten opzichte van erytromycine enkele duidelijke voordelen:
- betere activiteit
- betere verdraagbaarheid
- dosering van twee maal per dag in plaats van vier maal per dag
Aangezien de kosten van de dagdosis van beide preparaten nauwelijks verschillen, heeft claritromycine duidelijk de voorkeur.
Azitromycine biedt een interessant en alternatief. Voordelen zijn een drie-daagse kuur en een één maal daagse dosering.
Chinolonen
Ciprofloxacine en ofloxacine zijn beide zeer actief tegen Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis (inclusief de betalactamase-vormers), maar zijn zeer matig actief tegen Streptococcus pneumoniae. Een voordeel van de chinolonen is dat deze ook actief zijn tegen Klebsiella en Pseudomonas, alsmede tegen Bordetella, Mycoplasma en Legionella.
Mede gezien de kosten komen ciprofloxacine en ofloxacine vooral in aanmerking
- als een voorafgaande therapie met een ander middel niet succesvol is geweest
- als gedacht wordt aan Bordetella, Mycoplasma of Legionella
- als de ziekteverwekker en het antibiogram bekend is
Het gebruik van chinolonen bij kinderen < 12 jaar wordt ontraden.
Profylaxe
Over het profylactisch gebruik van antibiotica bij chronische bronchitis kan verschillend gedacht worden. Er bestaat momenteel echter een duidelijke voorkeur vroegtijdige behandeling van exacerbaties toe te passen in plaats van continue profylaxe. Essentieel is dat patiënten goed worden geïnstrueerd, hetgeen niet bij iedereen mogelijk is.
Link naar therapie advies in Regionaal Formularium:
Diverse links voor meer informatie: