Verwekker
Malaria wordt veroorzaakt door (tenminste) 5 species van de Plasmodium parasiet: Plasmodium falciparum (malaria tropica), Plasmodium vivax en Plasmodium ovale (malaria tertiana), Plasmodium malariae (malaria quartana) en Plasmodium knowlesi.
Infectie met malaria vindt plaats na besmetting door geïnfecteerde vrouwelijke Anopheles-muggen. Tijdens een bloedmaal worden zogenaamde sporozoïeten vanuit de speekselklieren van de Anopheles-mug in de huid van de mens gebracht. De sporozoïeten migreren naar de lever, waar ze zich in hepatocyten vermenigvuldigen en ontwikkelen tot merozoïeten (bloedstadia van de parasiet). De merozoïeten komen vrij in de circulatie en gaan zich in erytrocyten vermenigvuldigen. In dit stadium treden klinische symptomen op. De geïnfecteerde erytrocyten barsten open en nieuwe merozoïeten komen vrij, die vervolgens weer nieuwe erytrocyten binnendringen. Sommige merozoïeten ontwikkelen zich tot gametocyten. Als een Anopheles-mug geïnfecteerd bloed opneemt, worden gametocyten opgezogen. In de mug planten gametocyten zich geslachtelijk voort, waarbij weer nieuwe sporozoïeten ontstaan waarmee de cyclus van de Plasmodium parasiet wordt voltooid.
Bij P. vivax en P. ovale kunnen zogenaamde hypnozoïeten in de hepatocyten achterblijven. Deze hypnozoïeten kunnen maanden tot jaren na initiële besmetting door een geïnfecteerde Anopheles-mug alsnog uit de hepatocyten vrijkomen en wederom een bloedinfectie veroorzaken met bijbehorende symptomen (recidief/relapse).
Voor meer informatie over de malariacyclus verwijzen wij naar de volgende link.
Epidemiologie
In (sub)tropische landen komen infecties met malaria regelmatig voor. Voor 2018 schat de Wereldgezondheidsorganisatie in dat er wereldwijd 228 miljoen gevallen van malaria zijn opgetreden, waarvan het overgrote deel werd veroorzaakt door P. falciparum en P. vivax. Er overlijden jaarlijks 405000 mensen aan de gevolgen van malaria. Plasmodium falciparum is verantwoordelijk voor het overgrote deel van deze sterfte, die voornamelijk jonge kinderen en zwangere vrouwen in sub-Sahara Afrika treft.
Incubatietijd
Dit is de periode vanaf de besmetting door Anopheles-muggen (waarbij sporozoïeten in de mens worden gebracht) tot aan start van klinische symptomen. De incubatietijd bedraagt gemiddeld genomen 2 weken, maar kan aanzienlijk oplopen wanneer de infectie wordt onderdrukt door gedeeltelijke effectieve chemoprofylaxe of door pre-existente immuniteit als gevolg van frequente blootstelling aan malaria (personen die gedurende langere tijd in een hoogendemisch malaria gebied hebben gewoond).
Ziektebeeld
Klinische symptomen treden op wanneer de bloedstadia van de malariaparasiet zich in erytrocyten gaan vermenigvuldigen. De meest voorkomende symptomen zijn koorts, algehele malaise en griepachtige verschijnselen, zoals hoofdpijn, spierpijn en abdominale klachten. Geen enkele klinische klacht is specifiek.
Het koortspatroon wordt bepaald door de synchronisatie van parasietengroei en verschilt per Plasmodium species: bij P. vivax en P. ovale treden koortspieken op om de 48 uur; bij P. malariae om de 72 uur; bij P. falciparum en P. knowlesi is er vaak geen koortspatroon te herkennen.
Bij personen met opgebouwde immuniteit kan een malaria-infectie slechts milde symptomen geven (ook in geval van P. falciparum), in sommige gevallen verloopt de infectie zelfs asymptomatisch.
Complicaties
Alhoewel relatief zeldzaam, kan infectie met P. falciparum (zeer snel) gecompliceerd verlopen. Ernstige malaria wordt veroorzaakt door verminderde circulatie in de capillairen door een systemische ontstekingsreactie en door binding van geïnfecteerde erytrocyten aan de wand van deze capillairen (sekwestratie) met orgaanschade als gevolg. Convulsies en coma (cerebrale malaria), orgaanfalen van onder andere lever en nieren, ernstige anemie, en longoedeem maken van malaria tropica een verraderlijk ziektebeeld met hoge mortaliteit.
Diagnostiek voor malaria is 24 uur per dag beschikbaar, omdat malaria tropica een verraderlijk ziektebeeld is waarbij zeer snel complicaties kunnen optreden.
Bij koorts na verblijf in de (sub)tropen dient malariadiagnostiek te worden verricht. Voor het afnemen van bloed hoeft niet te worden gewacht op een koortspiek. Vermeld bij de aanvraag altijd de reishistorie en eventueel gebruik van chemoprofylaxe.
Onze malariadiagnostiek is recent herzien op de meesta laboratorium locaties, in lijn met de adviezen uit de landelijke richtlijn. Een eerste bloedmonster wordt gescreened met een malaria-DNA sneltest (LAMP techniek) waardoor weer zeer betrouwbaar een eventuele infectie kunnen uitsluiten en een herhaal monster niet meer nodig is. In Ziekenhuis Rivierenland maken we nog gebruik van een malaria-antigeen test (Zie hieronder voor uitleg) en daar geld nog wel het advies om bij blijvend vermoeden op infectie het onderzoek 3 dagen op rij te herhalen.
Bij een positieve sneltest (moleculair of antigeen) volgt altijd direct microscopie voor het vaststellen van de infectie, welke vermoedelijke soort en het beoordelen van het aantal geinfecteerde parasieten.
Microscopie
Het doel van het microscopisch onderzoek van malaria is het aantonen van de Plasmodium parasiet in het bloed van de patiënt. Daarvoor dient zowel een dikke-druppel- als een uitstrijkpreparaat te worden gemaakt.
Het dikke-druppelpreparaat is bedoeld om parasieten in het bloed op te sporen, ook bij een lage parasietendichtheid.
In een uitstrijkpreparaat kunnen de karakteristieke kenmerken van elke Plasmodium-soort worden waargenomen. Dit onderzoek is dus geschikt voor nadere determinatie van de Plasmodium-soort. Indien een patiënt geïnfecteerd is met P. falciparum of P. knowlesi, dan kan met het uitstrijkpreparaat ook de parasietendichtheid worden bepaald (het percentage geïnfecteerde erytrocyten) en (in geval van P. falciparum)de eventuele aanwezigheid van schizonten. Dit is belangrijke informatie voor de behandeling en prognose.
Een positieve patient wordt vervolgd door middel van microscopie om het effect van de behandeling te monitoren.
Antigeendetectie (sneltest)
Sneltesten voor malariadiagnostiek zijn gebaseerd op het aantonen van antigenen van Plasmodium-soorten. Onze sneltest detecteert een specifiek antigeen van P. falciparum (HRP2, histidine-rich protein II) en een antigeen dat is geconserveerd in alle Plasmodium soorten (pLDH, plasmodium lactaat dehydrogenase). Er zijn wereldwijd rapporten over mutaties in p. falciparum waardoor de antigeen test minder betrouwbaar is als screenende test.
Moleculaire detectie
De moleculaire sneldiagnostiek bestaat uit een LAMP assay die DNA van plasmodium species zeer gevoelig kan detecteren. De gevoeligheid is ~200 maal groter dan antigeen testen en microscopie en een negatieve malaria DNA sneltest sluit een infectie dan ook uit. De test kent ook een hoge specificiteit maar fout positieve uitslagen zijn wel in de literatuur gemeld. Een positieve bevinding en therapie voorstel moet dan ook altijd in combinatie met het klinisch verhaal en de microscopie bevindingen in nauw overleg tussen behandelaar en arts-microbioloog vast gesteld worden.
Serologie
Serologie is niet geschikt voor de acute diagnostiek of klinische follow-up van malaria. Serologie kan worden ingezet voor epidemiologisch onderzoek in een malaria-endemisch gebied, voor screeningsonderzoek door bijvoorbeeld bloedbanken.
Link naar therapie advies in Regionaal Formularium:
Link naar de landelijke richtlijn malaria diagnostiek 2022
Voor meer informatie zie Therapierichtlijn parasitaire infecties 2016
Preventie
Chemoprofylaxe
Het doel van chemoprofylaxe is het voorkómen van P. falciparum-infecties in reizigers die naar een malariagebied gaan met een hoge infectiekans. Chemoprofylaxe beschermt nooit 100%, want er bestaan diverse resistente parasieten waarop de chemoprofylaxe geen vat krijgt. Chemoprofylaxe beschermt ook niet tegen een recidief (relapse) van P. vivax en P. ovale dat maanden tot jaren na initiële besmetting door een geïnfecteerde Anopheles-mug kan ontstaan. Chemoprofylaxe doodt de hypnozoïeten van deze twee Plasmodium soorten namelijk niet, zie ook hoofdstuk Ziektebeeld, verwekker.
Als een reiziger naar een malariagebied met een lage infectiekans reist dan is chemoprofylaxe niet noodzakelijk. Er wordt wel een noodbehandeling geadviseerd. Voor meer informatie omtrent chemoprofylaxe verwijzen wij naar reizigersfolders.
Voor meer algemene informatie zie LCI richtlijn malaria
Bescherming tegen muggenbeten
Hieronder vallen activiteiten die het contact tussen mug en mens tegengaan. Effectieve maatregelen zijn onder andere het dragen van lichaamsbedekkende kleding, het gebruik van insectenwerende middelen op de huid (zoals DEET) wanneer de Anopheles muggen actief zijn, en het gebruik van een geïmpregneerde klamboe.
Voor meer informatie verwijzen wij naar reizigersfolders.