Verwekker
Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is een retrovirus; het virale enkelstrengs RNA wordt via het virale enzym reverse transcriptase (RT) omgezet in dubbelstrengs viraal DNA dat vervolgens wordt ingebouwd in het genoom van de gastheercel. Er zijn twee genotypen HIV geïdentificeerd: type 1 (HIV-1) en type 2 (HIV-2). Het merendeel van de beschikbare gegevens is gebaseerd op onderzoek van HIV-1 dat wereldwijd de meeste infecties heeft veroorzaakt. Zowel aids als andere HIV-gerelateerde ziekten kunnen door beide typen veroorzaakt worden. HIV-2-infectie leidt echter tot een minder frequente en langzamere progressie naar aids. Infecties met beide HIV-typen kunnen ook voorkomen. Zowel binnen HIV-1 als binnen HIV-2 kunnen we subtypen onderscheiden, subtype A-K voor HIV-1 en subtype A-F voor HIV-2. In Nederland en andere Westerse landen is B het meest voorkomende subtype, maar er worden ook andere subtypen aangetroffen die vooral circuleren in Afrika en Azië. De overeenkomst in de sequenties van simian immunodeficiëntievirus en hiv heeft duidelijk gemaakt dat zowel HIV-1 als HIV-2 zijn ontstaan via overdracht van apen naar mensen.
De belangrijkste determinant in de pathogenese van HIV is het tropisme voor CD4+-T-lymfocyten (andere CD4+-lymfocyten), CD4+-macrofagen en CD4+-dendritische cellen. Na introductie van HIV in het lichaam treedt binding op van HIV aan de CD4-receptor en een tweede chemokinereceptor (met name CCR5 of CXCR4). Dit faciliteert fusie en vervolgens introductie van het virus in de gastheercel. Gedurende enige jaren kan er sprake zijn van een klinisch latente situatie. In deze periode is echter wel sprake van intensieve virusreplicatie en immuunrespons tegen met HIV geïnfecteerde cellen. Voortdurende replicatie van het virus resulteert in continue ontwikkeling van mutanten waar het immuunsysteem op een gegeven moment steeds moeilijker vat op krijgt. Uiteindelijk vermindert geleidelijk aan het aantal CD4+-lymfocyten in het bloed en worden de lymfoïde organen aangetast. Gevolg is een cellulaire immuundeficiëntie die tot opportunistische infecties en nieuwvormingen kan leiden.
Gebleken is dat naast de immuundeficiëntie er tevens sprake is van chronische immuunactivatie. Het is vooralsnog onduidelijk waardoor chronische immuunactivatie wordt veroorzaakt. Deze door HIV geïnduceerde chronische immuunactivatie geeft een verhoogd risico op tal van andere aandoeningen als cardiovasculaire ziekten en mogelijk andere afwijkingen zoals neurocognitieve stoornissen.
Epidemiologie
Wereldwijd leven er naar schatting in 2018 37,9 miljoen mensen met HIV (bron UNAIDS). In Nederland waren op 31-12-2018 20.104 mensen met HIV in zorg in een van de HIV-behandelcentra (bron SHM monitoringsreport). Het aantal nieuw opgelopen infecties neemt af:320 in 2018 vergeleken met 440 in 2017. Tweederde van de nieuw-gediagnosticeerde HIV-infecties wordt gevonden bij mannen die seks hebben met mannen (MSM), 22 % heeft de HIV-infectie via onbeschermd heteroseksueel contact opgelopen en bij ongeveer 12 % is de besmettingswijze onbekend.
Incubatietijd
De periode tussen een HIV-besmetting en een acuut retroviraal syndroom is meestal 2 tot 4 weken. Afhankelijk van de transmissieroute en de virale load zijn HIV-antistoffen 2 tot 6 weken na infectie detecteerbaar. Het p24 antigeen (oppervlakteantigeen) is gemiddeld 7 dagen eerder aantoonbaar. Na 3 maanden is vrijwel iedere HIV-geïnfecteerde persoon positief in de gecombineerde antigeen/antistoftest. Postexpositiebehandeling (PEP) kan het optreden van antistoffen vertragen.
Ziektebeeld
Geschat wordt dat 50-70% van de personen die met HIV geïnfecteerd raken een acuut retroviraal syndroom ontwikkelen. Dit is een acuut ziektebeeld met hoofdpijn, koorts, moeheid, klierzwellingen, algemene malaise, spierpijn, keelpijn, soms huiduitslag en diarree. De klachten zijn meestal mild en verdwijnen vanzelf. Vaak worden deze klachten niet herkend als passend bij een acute HIV. Vervolgens blijft de persoon gedurende lange tijd klachtenvrij (latente infectie). De HIV-infectie kan dan wel overgedragen worden via onbeschermd seksueel contact. De snelheid van ziekteprogressie is afhankelijk van immunologische factoren, genetische factoren en virale factoren.
We spreken van AIDS wanneer door de cellulaire immuundeficiëntie opportunistische infectie, neurologische ziektebeelden en kwaadaardige nieuwvormingen ontstaan. Voorbeelden van opportunistische infecties zijn: Candida oesofagitis, tuberculose, Pneumocystis jiroveci pneumonie, gedissemineerde herpes infectie en cerebrale toxoplasmose. Voorbeelden van neurologische ziektebeelden zijn perifere neuropathie en hiv-encefalopathie (aidsdementiecomplex). Voorbeelden van kwaadaardige nieuwvormingen zijn onder andere cervixcarcinoom, non-hodgkinlymfoom en het met het humaan herpesvirus-8 geassocieerde Kaposisarcoom.
Complicaties
Complicaties van een onbehandelde HIV-infectie zijn met name de opportunistische infecties, neurologische ziektebeelden en kwaadaardige nieuwvormingen zoals beschreven onder ziektebeelden. Het klassieke HIV wasting syndroom zien we met de huidige behandeling nauwelijks meer. Bij een behandelde HIV is er ook sprake van een snellere veroudering van het immuunsysteem en toegenomen cardiovasculair risico.
Serologie
Met de ontwikkeling van vierde generatie ELISA-testen, waarbij naast antistoffen tevens het virale p24 antigeen wordt gedetecteerd is de windowfase nog verder bekort. Afhankelijk van de transmissiroute en de virale load kan dit al 2 weken na infectie zijn, vrijwel tegelijkertijd met het ontstaan van de symptomen. Fout-positieve en fout-negatieve uitslagen komen in geringe mate voor. Fout-positieve uitslagen kunnen veroorzaakt worden door kruisreactiviteit en niet-specifieke immuunreactiviteit. De belangrijkste oorzaak voor een fout-negatieve uitslag is testen in de preconversie fase, de windowfase.
Bij een positieve reactie van een ELISA-test op HIV, moet op hetzelfde serummonster een bevestigingstest worden uitgevoerd, de immunoblot. De immunoblot wordt uitgevoerd ter confirmatie van de aanwezigheid van antistoffen en ter differentiatie tussen HIV-1 en HIV-2. Deze differentiatie kan gemaakt worden doordat de immunoblot gebruik maakt van synthetische peptiden en recombinante eiwitten die afgeleid zijn van HIV-1 en HIV-2. Deze laatste test wordt als bewijzend beschouwd voor een aanwezige HIV-hivinfectie. Dit geldt niet voor kinderen tot 18 maanden oud van hivpositieve moeders. Bij een positieve immunoblot wordt het aanbevolen een tweede serummonster te vragen voor een definitieve confirmatie ter uitsluiting van monsterverwisseling. In de praktijk wordt doorgaans een tweede monster ingestuurd voor HIV-PCR voor bepaling van de HIV viral load.
In de afgelopen jaren zijn verschillende HIV- sneltesten ontwikkeld welke antistoffen aantonen in urine, bloed en/of speeksel. Binnen 15 minuten is de uitslag veelal bekend. Wanneer sera van bekend HIV-geïnfecteerde personen worden getest, hebben de meeste sneltesten een hoge sensitiviteit en specificiteit, waarbij de sensitiviteit het hoogst is in serum (96.4-100%), gevolgd door vingerprik bloed (94.5-99%) en daarna speeksel (86.5%). Echter, de sensitiviteit op sera die zijn afgenomen in de seroconversie periode ligt voor sneltesten een stuk lager (17.2-73.9%) in vergelijking met die van de derde en vierde generatie ELISA’s (89.1-100%). Deze verminderde sensitiviteit tijdens de seroconversiefase is een beperking van deze sneltesten. Tegenwoordig worden verschillende doe-het-zelf HIVsneltesten via internet of de drogist aangeboden. De kwaliteit van deze testen is wisselend en daarnaast zijn ze soms moeilijk interpreteerbaar. Op basis van literatuuronderzoek en gesprekken met Nederlandse experts en beleidsmakers adviseert Soa Aids Nederland om soa- en HIVtesten te laten verlopen via professionele zorgverleners (GGD, huisarts).
Moleculaire diagnostiek
HIV-RNA is gemiddeld 9 tot 11 dagen na de infectie in het bloed detecteerbaar door nucleïnezuuramplificatietesten (PCR). De sensitiviteit en specificiteit van de huidige HIV-PCR’s zijn over het algemeen vergelijkbaar met die van de vierde en derde generatie ELISA’s en benaderen de 100%. Fout-negatieve uitslagen kunnen optreden door een mismatch met primers door de hoge diversiteit van HIV. Daarnaast wordt in de meeste laboratoria alleen een HIV-1-PCR gebruikt. Een infectie met HIV-2 wordt middels deze test gemist. Tevens hebben sommige HIV-1 of HIV-2 geïnfecteerde patiënten geen aantoonbaar HIV-RNA in plasma/serum waardoor infecties met HIV gemist kunnen worden. Onder behandeling wordt de HIV-RNA test doorgaans negatief.
Overige diagnostiek
Het aantal CD4+-lymfocyten geeft de immunologische situatie weer en is een indirecte maat voor therapie-effect. Bij een hoge viral load daalt het aantal CD4+-lymfocyten sneller. Een laag aantal CD4+-lymfocyten (< 200/mm3) geeft risico op het oplopen van opportunistische infecties. Het CD4-getal, symptomatische ziekte, leeftijd en co-morbiditeit zijn de belangrijkste medische factoren bij de indicatiestelling van antiretrovirale therapie.
Behandeling
De huidige antivirale behandeling kan een infectie met HIV niet genezen. De diverse middelen die thans voorhanden zijn, onderdrukken de aanmaak van het virus zodat minder nieuwe cellen worden geïnfecteerd. De huidige middelen zijn reverse transcriptaseremmers (nucleos/tide analogen en niet-nucleoside analogen), proteaseremmers, een fusieremmer, integraseremmers en een CCR5-coreceptor antagonist (NVHB). Sinds 1 juli 1996 worden deze middelen toegepast in de vorm van hoog actieve antiretrovirale combinatie-therapie (cART). De indicatie voor het starten van antiretrovirale therapie hangt af van het klinisch beeld en het aantal CD4+-lymfocyten, maar ook van niet-hivgerelateerde zaken als leeftijd, co-infecties met HCV, HBV en TBC en transmissierisico. Tevens wordt de beslissing te starten met therapie beïnvloed door de onbekende langetermijneffecten van de antiretrovirale therapie en het feit dat goede motivatie en adherentie noodzakelijk zijn. Het combineren van verschillende medicijnen in cART moet voorkomen dat vroegtijdig resistentie ontstaat. Doel van de behandeling is de virusvermeerdering te remmen waardoor de immunologische toestand verbetert, HIV-gerelateerde complicaties en de progressie naar aids worden voorkomen.
Preventie
Postexpositieprofylaxe is aan te bevelen indien na blootstelling sprake is van een verhoogd risico op HIV-besmetting. De potentiële toxiciteit van de behandeling moet worden afgewogen tegen het daadwerkelijke risico op HIV-besmetting. Postexpositieprofylaxe vindt plaats met combinatietherapie van drie middelen. Men dient zo snel mogelijk te beginnen met postexpositieprofylaxe (PEP), liefst binnen 2 uur, met een maximum van 72 uur na het prikaccident (Zie Richtlijn Prikaccidenten). Postexpositieprofylaxe na seksuele blootstelling wordt in Nederland geadviseerd bij onveilig receptief anaal contact en/of onveilig receptief vaginaal contact, waarbij sprake is van risicoverhogende omstandigheden, met een bekende HIV-positieve bron of een bron behorende tot een risicogroep (Zie Draaiboek Seksaccidenten). Risicoverhogende omstandigheden zijn: verkrachting, seksueel misbruik, menstruatie en gelijktijdige aanwezigheid van een soa.
Pre-expositieprofylaxe (PrEP) biedt aan HIV-negatieve personen een manier om zich extra tegen HIV te beschermen. PrEP heeft een aanvullende waarde indien er sprake is van bepaalde (leefstijl)factoren die de kans op het oplopen van een HIV-infectie substantieel vergroten. PrEP dient altijd in combinatie met andere bestaande preventiemaatregelen en counseling te worden toegepast. De laatste jaren is de vraag naar PrEP toegenomen. In het draaiboek Seksuele gezondheid, het consult is voor de GGD professional een handleiding geschreven met daarin de randvoorwaarden voor een PrEP consult. Deze praktische handleiding is een aanvulling op de HIV Pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland.
Vaccinatie
Er wordt veel onderzoek verricht naar verschiollende kandidaatvaccins. Op dit moment (2020) is er nog geen effectief vaccin beschikbaar.
Primaire preventie
Door gestructureerde voorlichting aan het algemene publiek en aan risicogroepen is de kennis over soa en hiv bij mensen geoptimaliseerd en is geprobeerd veilig vrijen als norm te vestigen. Daarnaast is preventie gericht op het vermijden van risicocontacten met potentieel besmettelijke lichaamsproducten als bloed, sperma en andere genitale secreta (algemene en specifieke hygiënemaatregelen binnen en buiten de zorg, vastgestelde procedures bij prik-, bijt- en snijaccidenten).