Verwekker
Monkeypoxvirus is een orthopoxvirus, het genus waartoe ook het koepokkenvirus en variola (pokken) behoort. Monkeypox dankt zijn naam aan de eerste identificatie in cynomolgus apen (makaken) in Kopenhagen (in 1958). De eerste humane casus van monkeypox werd in Zaïre gevonden in 1972.
Epidemiologie
Monkeypoxvirus komt vooral bij knaagdieren voor in delen van Afrika. De index patiënt van de huidige uitbraak is een patiënt met een reisgeschiedenis naar Nigeria. Momenteel is er vooral verspreiding tussen mannen die seks hebben met mannen.
Incubatietijd
De incubatietijd is gemiddeld 6 tot 13 dagen (spreiding 5-21 dagen). Overdracht vindt plaats van mens-op-mens via de slijmvliezen (mond, keel en rectum) of via de (niet-intacte) huid door contact met laesies van besmette personen of contact met besmet materiaal. Overdracht kan ook plaats vinden via druppelcontact. In de slijmvliezen en huid vindt ook de virusvermenigvuldiging plaats met verplaatsing naar de regionale lymfeklieren. Verdere vermenigvuldiging leidt tot een asymptomatische viraemie waarbij het virus zich kan verspreiden naar de organen (milt, beenmerg). Na de tweede massale viraemie nestelen virusdeeltjes zich in de huid en slijmvliezen, waarna de typische pokken of ulcera ontstaan.
Ziektebeeld
Symptomen beginnen vaak met atypische klachten zoals koorts, hoofdpijn, moeheid, spierpijn en (pijnlijke) lymfadenopathie. Typisch volgen de huidlaesies 1-4 dagen later. De huidafwijkingen zijn maculopapuleus, kunnen jeuken of pijnlijk zijn en evolueren in de loop van enkele dagen tot weken naar vesikels of pustels. Uiteindelijk ontstaat de typische pok; een bleke elastische papel met centraal een ulcus met of zonde korst die uiteindelijk afvalt. Secundaire impetiginisatie kan voorkomen (net als bij waterpokken). In de huidige uitbraak worden de blaasjes het eerst opgemerkt op de genitaliën, bij de anus of rond de mond. De blaasjes kunnen leiden tot blijvende littekens. Bij sommige personen is er alleen sprake van een pijnlijke ontsteking van de endeldarm (proctitis). Het ziektebeeld is in het algemeen mild met een volledig herstel na 2 tot 4 weken.
Een persoon is besmettelijk 2 dagen voor het ontstaan van de huiduitslag, totdat alle korstjes afgevallen zijn en de huid genezen is. Het is niet bekend of en hoe lang het virus via sperma overgedragen kan worden. Als voorzorgsmaatregel wordt geadviseerd om gedurende 12 weken na het verdwijnen van de huidlaesies condooms te gebruiken
Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan varicella zoster of herpes simplex infectie, primaire of secundaire lues, hand-voet-mondziekte, mollusca contagiosum, condylomen, scabiës, Rickettsia en bacteriële huidinfectie of niet-infectieuze huidaandoeningen. Lymfadenopathie kan hierin onderscheidend zijn. Bij verdenking op een monkeypoxvirus moet men beducht zijn op co-infecties met andere SOA’s waaronder Chlamydia LGV (lymfogranuloma venereum) en HIV.
Complicaties
Beschreven complicaties zijn pneumonie, dehydratie als gevolg van braken en diarree, sepsis, encefalitis en ooginfecties met blijvende blindheid. Kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangeren hebben een verhoogd risico op een ernstige uitkomst bij infectie. Mortaliteit is in de literatuur beschreven tussen de 1 en 11 % afhankelijk van de clade (clade 1 tot 11%, clade 2/3 in <4%), maar is waarschijnlijk een overschatting vanwege onderdiagnostiek. De uitbraak in Europa betreft een clade 3.
Serologie
De plaatsbepaling van de serologische diagnostiek is nog niet afgerond
Moleculaire diagnostiek
De diagnostiek is primair gebaseerd op het aantonen van viraal DNA met behulp van een PCR. Bij patiënten met huidlaesies wordt geadviseerd om in ieder geval een uitstrijk van een vochtige laesie in te sturen. Daarnaast is het advies om ook een anuswat in te sturen.
Bij patiënten zonder huidlaesies wordt geadviseerd om een anuswat en een keelwat af te nemen. U kunt hierbij gebruik maken van de gewone wattenstok (e-swab). De materialen voor diagnostiek worden afgenomen volgens het contact-druppel protocol waarbij handschoenen, schort met lange mouwen, spatbril en mondneusmasker worden gedragen.
Het laboratorium voert een orthopox PCR uit. Indien positief wordt deze doorgestuurd voor nadere typering. Het is mogelijk om op het afgenomen materiaal ook andere diagnostiek aan te vragen zoals herpes simplex, varicella zoster, lues en andere SOA’s
Meldingsplicht
Monkeypox is sinds 21 mei 2022 aangewezen als meldingsplichtige ziekte groep A. Dat betekent dat het vaststellen van monkeypox of het sterke vermoeden daarvan onverwijld gemeld moet worden bij de GGD. Het laboratorium zal bij een positieve orthopox PCR ook een melding doen aan de GGD.
Behandeling
Er zijn 2 middelen geregistreerd voor behandeling van pokken: tecovirimat in Europa en de VS en brincidofovir in de VS. Cidofovir is niet geregistreerd voorbehandeling van monkeypox maar het is aannemelijk dat het ook werkzaam is. Gezien de beperkte beschikbaarheid en de toxiciteit van deze middelen moet er door internisten-infectioloog en artsen-microbioloog een afweging gemaakt worden over eventuele behandeling
Immunisatie
Sinds 22 juli is Imvanex® binnen de EU geregistreerd als vaccin voor monkeypox. Het vaccin kan zowel als pre- en postexpositieprofylaxe ingezet worden. Vaccinatie wordt inmiddels aangeboden als PrEP aan gedefinieerde doelgroepen. Het wordt subcutaan toegediend in 2 doses met een tussenperiode van 4 weken
Preventieve maatregelen
Wanneer iemand positief test op monkeypox moet diegene in isolatie en de leefregels volgen. Er mag geen lichamelijk contact zijn met anderen tot alle klachten voorbij zijn. Dit is als alle korstjes afgevallen zijn en de huid genezen is.
Wanneer de patiënt (voor afname onderzoeksmateriaal) kleding moet uittrekken, beperk dan zoveel mogelijk het contact van de kleding met de ruimte om contaminatie te voorkomen. Reinig en desinfecteer de haak van de kapstok na afloop van het consult. Alle oppervlakken in de ruimte die de patiënt heeft aangeraakt worden gereinigd en gedesinfecteerd. Indien gebruik gemaakt wordt van papier op de behandeltafel verwijder dit dan rustig om verspreiding van virusdeeltjes tegen te gaan. Reinig en desinfecteer de behandeltafel na het consult.
Als er wasgoed bijvoorbeeld handdoek of doktersjas in contact is gekomen met patiëntmateriaal: houdt dit apart en was het op tenminste 60 graden en droog het daarna in de wasdroger.
Draag altijd handschoenen, schort met lange mouwen, spatbril en medisch mondneusmasker. Pas na het verwijderen van de persoonlijke beschermingsmiddelen altijd handhygiëne toe.
Zie ook de LCI site voor de laatste updates.