Etiologie
Syfilis wordt veroorzaakt door spiraalvormige bacterie Treponema pallidum subsp pallidum, komt alleen voor bij mensen en wordt vrijwel uitsluitend overgebracht door seksueel contact. De bacteriën worden overgedragen via microlaesies in huid of slijmvlies. Overdracht kan plaatsvinden bij elk seksueel contact .
Behalve via seksueel contact kan de bacterie ook worden overgedragen via bloedtransfusies, transplacentair tijdens de zwangerschap of durante partu bij actieve genitale laesies.
Syfilis tijdens de zwangerschap is vooral riskant voor de foetus;
Bij congenitale Syfilis vindt de besmetting meestal plaats in de tweede helft van de zwangerschap. Daarom dienen zwangeren uit de risicogroep 2 maal op actieve Syfilis te worden onderzocht: éénmaal in de eerste helft (zwangerschapsscreening 12e week) en éénmaal in de 32ste week van de zwangerschap.
Stadia en Symptomen van onbehandelde Syfilis
De indeling in stadia vormt de basis voor diagnostiek en therapie. De werkelijkheid is echter minder schematisch. Stadia kunnen elkaar overlappen, of terugvallen en in de latere stadia kunnen de patiënten soms de symptomen van de eerdere stadia niet meer herinneren.
Primaire Syfilis ( stadium 1) locale infectie 3 weken (10-90 dagen) na besmetting.
- Ontstaan van 1 of meer niet pijnlijke harde ulcera ( harde sjanker) op de plek van besmetting.
- Vaak zwelling van niet pijnlijke, regionale klieren
- Spontane genezing van de ulcera volgt na 3 tot 6 weken
Secundaire Syfilis (stadium 2) systemische infectie treedt op 4 tot 8 weken na het ontstaan van het ulcus.
- Systemische verschijnselen: koorts, niet-jeukende afwijkingen, algehele malaise en gegeneraliseerde lymfeklierzwelling. Exantheem van romp en bij voorkeur (70%) handpalmen, voetzolen en hals
- Oogafwijkingen vooral uveïtis
- Zeer infectieus
- Meestal weer spontaan herstel
Latente syfilis: asymptomatisch; niet infectieus
Vroege latente syfilis: < 1 jaar na moment van besmetting. Besmetting via bloed blijft mogelijk. Terugval naar Syfilis stadium 2 mogelijk tot 25%
Late latente Syfilis: > 1 jaar na moment van besmetting of onbekende duur
Tertiaire Syfilis (stadium 3) niet infectieuze late complicaties na 2-30 jaar
- Neurosyfilis: niet specifiek stadium 3, maar kan in elk stadium voorkomen.
Late complicaties als tabes dorsalis, dementia paralytica en cerebrale gummata zijn zeer zeldzaam.
- Cardiovasculaire Syfilis (10-30%): aorta insufficiëntie, aneurysmata
- Treedt op bij ongeveer 1/3 van de onbehandelde patiënten.
De NHG-Standaard Het SOA-consult adviseert bij mensen met een aangetoonde soa en bij risicogroepen zoals MSM, prostituees, prostituanten en mensen met veel wisselende seksuele contacten of die afkomstig zijn uit gebieden waar soa’s endemisch zijn, te testen op de big five: HIV, Hepatitis B, Syfilis, Chlamydia en Gonorroe.
Bij MSM moeten ook keel en anus getest worden, bij vrouwen die anale seks hebben, ook de anus.
Diagnostiek voor alle stadia bestaat uit bloedonderzoek. Serologisch worden de testen verdeeld in
- treponemale testen: TPHA, TPPA of Treponema pallidum (TP)-antistoffen
- non-treponemale testen: RPR of VDRL
Syfilisreacties zijn niet alle even gevoelig en niet 100% specifiek
De volgende testen worden verricht op het laboratorium:
TP-antistoffen
- Deze vervangt de TPHA en TPPA testen
- Is gevoeliger en specifieker
- Wordt ingezet als screening op Syfilis
- Is minder gevoelig om een heel vroeg stadium 1 te detecteren
- Positieve TP antistof test wordt geconfirmeerd met een IgG Syfilis-immunoblot om de specificiteit van de test aan te tonen.
- Eémaal positief dan meestal levenslang positief (serologisch litteken)
- Uitslag: positief, negatief, dubieus
- Fout positieve reactie bij:
- andere trepanematose Dit zijn de verwekkers van de niet-venerische treponematose: framboesia, bejel, pinta e.a. Deze komen voor in tropisch Azië, Afrika en in Centraal Amerika. In West-Europa is syfilis de enige treponematose.
- Lyme borreliose
- Zwangerschap
RPR (Rapid Plasma Reagin)
- Deze vervangt de, lastig uit te voeren, klassieke VDRL
- Detectie van antilichamen gericht tegen cardiolipine afkomstig uit geïnfecteerde, beschadigde epitheelcellen.
- Zijn een maat voor activiteit van de infectie.
- Toepasbaar voor volgen effectiviteit antibiotica therapie.
- Uitslag kwantitatief als 1: verdunningstiter of negatief
- Goed gevoelig, maar minder specifiek en kan positief zijn bij
- Andere Treponema soorten
- Mazelen, malaria, EBV, zwangerschap (positief tot 6 maanden daarna)
- Auto immuunziekten, chronische leverpathologie, drugsgebruik.
Microbiologische diagnostiek en opmerkingen
- Screening voor antistoffen tegen syfilis ( TP-antistoffen)
- Bij een positieve screeningtest volgt automatisch een Immunoblot
en automatisch RPR uitgevoerd voor infectie activiteit.
- Indien negatieve serologie bij blijvende klinische verdenking primaire syfilis TP-screening na 3 weken herhalen.
- Een positieve syfilisscreening, met een negatieve immunoblot en negatieve RPR, betreft een fout positieve reactie
- Bij verdenking neurosyfilis is een Liquor-Serum paar noodzakelijk: indien serum TP-screening positief wordt Liquor-Serumpaar doorgestuurd naar extern laboratorium. Liquor en serum worden getest voor TPHA en VDRL
De titer uitslagen worden gebruikt voor een index bepaling welke als maat voor actieve ziekte gebruikt kan worden. Een geïsoleerde abnormale index zonder andere aanwijzing voor neurosyfilis is onvoldoende om de diagnose te stellen
Deze test is zeer specifiek maar weinig sensitief
- Infectie met T.pallidum leidt tot een zekere mate van immuniteit maar de bescherming tegen een herinfectie is verre van volledig, Ook patiënten met een doorgemaakte syfilis kunnen opnieuw een syfilisinfectie oplopen.
-Geïndiceerd bij bewezen syfilis stadium 1 en 2 en bij latente syfilis
-Seksuele partners. Tijdens de incubatieperiode (10-90 dagen) hebben de contacten geen symptomen en zijn seronegatief. Zij moeten echter toch behandeld worden.
Het doel van de therapie is om alle Treponema bacteriën in het lichaam te elimineren om late complicaties te voorkomen. De hoeksteen voor therapie is benzylpenicilline. Bij de dosering en duur van de therapie wordt rekening gehouden dat ook bij syfilis stadium 1 treponema’s in het centrale zenuwstelsel aanwezig kunnen zijn. Bij stadium 2 is in 30-70% van de gevallen veranderingen in de liquor aantoonbaar.
Link naar therapie advies in Regionaal Formularium
Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen 2019
Serologische controle
Syfilisreacties controleren na 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden. Het succes van de therapie wordt beoordeeld aan de hand van de RPR-titers.
De mate en het tempo van de RPR titerdaling is afhankelijk van het stadium waarin met de therapie is gestart. Onder een significante titerdaling wordt verstaan een 4-voudige titerdaling (bijv. van 1: 32 naar 1:8 ) te verwachten in 3 ongeveer maanden. De RPR titer kan bij adequate therapie soms laag positief blijven. De TP-antistoffen, die normaal positief blijven, kunnen negatief worden in 10-15%.
Als de RPR-titer onvoldoende daalt of zelfs stijgt, wijst dit op een recidief of een herinfectie: behandeling herhalen of doorsturen naar de dermato-veneroloog.