Gonokokken invaderen epitheel slijmvlies cellen van de tractus urogenitalis, nadat hechting heeft plaats gevonden, waarna intracellulaire vermenigvuldiging plaatsvindt. Na 2-3 dagen komen de gonokokken vrij in de submucosa met daarbij polymorfnucleaire granulocyten. Soms kan de gonokok zich direct via de bloedbaan verplaatsen en metastatische infecties veroorzaken.
Primaire besmetting van de slijmvliezen tijdens sexueel contact:
- meestal genito-genitaal
- soms genito-oraal (gonokokken-faryngitis)
- soms genito-anaal (homoseksuele mannen)
- sporadisch genito-conjunctivaal (neonaat tijdens partus)
Incubatietijd: 2-21 dagen ( gemiddeld 5 dagen)
Besmettelijke periode: tijdens incubatietijd, klinische fase en asymptomatische
Infectie. De transmissiekans kan oplopen tot ongeveer 50% bij vrouw naar man en 90% van man naar vrouw. Buiten het lichaam is de gonokok slechts kort levensvatbaar in verband met grote gevoeligheid voor uitdrogen. Dit is van belang voor transportcondities voor kweek en is de belangrijkste reden waarom GO-PCR voor diagnostiek ontwikkeld is. (Zie: diagnostiek GO)
Kliniek GO
Belangrijkste klinische beelden
Ongecompliceerde gonorroe
-
Urethritis
- Man : vaak acute urethritis: écoulement, dysurie, 10% asymptomatisch
- Vrouw: tot 15% Dysurie
- Vaginaal : fluorklachten bij 50%, endocervix meestal asymptomatisch
- Faryngitis: 70-90% asymptomatisch, soms keelpijn
- Proctitis: jeuk, pijn, etterige/bloederige afscheiding, tot 85% asymptomatisch
Gecompliceerde gonorroe
Man:
- Chronischeprostatitis, urethrale structuren
- Epidydimitis (meestal eenzijdig)
Vrouw:
- Bartholinitis
- Salpingitis (kan leiden tot steriliteit bij niet behandelde GO)
- Pelvic inflammatory disease(PID)
- Koorts, sepsis: gewrichtspijnen, exantheem
- Arthritis : aanvankelijk monoarthritis, later polyarthritis
- Perihepatitis : Fitz-Hugh-Curtis syndroom (zeldzaam)
- Neonatale conjuctivitis meestal binnen 3 dagen na geboorte: snel keratitis/perforatie
DNA amplificatie
De GO-kweek is minder gevoelig bij langere transportduur daarom is de PCR (polymerase chain reaction) de eerste keuze voor het aantonen van Neisseria gonorroea. Deze test is zeer gevoelig en toont ook dode bacteriën aan. Indien controle geïndiceerd is kan pas 4 weken na beëindiging van therapie deze opnieuw afgenomen worden.
Man: Eerste-straals urine eerste keus en als alternatief een urethra-uitstrijk.
Vrouw: eerste keus, een hoog-vaginaaleswab (zelfswab) of een cervix plus urethra uitstrijk (swab door onderzoeker) en als tweede keus, minder sensitief,een eerste straalsurine.
Bij blootstelling (passief anale en/of orale seks) en/of klachten wordt zowel bij mannen als bij vrouwen een uitstrijk van keel en/of rectum voor PCR afgenomen.
Met de PCR kan geen resistentiebepaling worden verricht. Hiervoor is de GO-kweek noodzakelijk. Preparaat van écoulement en GO- kweek
Het preparaat ( alleen bij mannen) dient, gezien de geringe sensitiviteit en niet 100% specificiteit uitsluitend als sneldiagnostiek tijdens het consult.
De GO- kweek wordt niet meer routinematig uitgevoerd en alleen nog geïndiceerd is wanneer een resistentiebepaling noodzakelijk wordt geacht, overleg hiervoor altijd met de arts-microbioloog.
Een negatief preparaat sluit GO beslist niet uit.
Serologie is niet zinvol voor GO-diagnostiek.
Indicaties voor GO-PCR onderzoek
- elke urethritis bij een man
- elke purulente cervicitis en/of urethritis bij een vrouw
- elke conjunctivitis bij een neonaat
- alle contacten van een bewezen geval van gonorroe, ook indien asymptomatisch
- fluor en een suspecte anamnese bij een vrouw
- proctitis of anaalfissuren, met name bij homoseksuele mannen
- atypische angina bij personen met risicofactoren in de anamnese
- controle na behandeling wanneer geen ceftriaxon i.m. is gegeven.
- overweeg controle na behandeling faryngeale GO bij MSM
- als onderdeel van screening op SOA
- na seksueel misbruik
- bij persisterende klachten
- bij re-expositie aan onbehandelde bron
elke cervicitis bij een vrouw dient onderzoek te worden verricht op zowel gonokokken als Chlamydia trachomatis omdat op basis van de symptomen geen onderscheid tussen beide ziekteverwekkers kan worden gemaakt. Indien onderzoek op gonokokken en Chlamydia trachomatis negatief uitvalt denk dan aan een Mycoplasma genitalium infectie.
Link naar therapie advies in Regionaal Formularium
Bij de behandeling van GO wordt gestreefd naar een eenmalige toediening van een antibioticum met hoge effectiviteit.
Risico op kruisreacties bij cefalosporines van de derde en vierde generaties (waaronder ceftriaxon) is verwaarloosbaar bij personen, die penicillineallergie hebben.
Ceftriaxon is een langwerkend cefalosporine dat thans als eerste keus wordt beschouwd voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe vanwege de volgende eigenschappen:
- ceftriaxon is zeer goed werkzaam, zowel tegen penicilline-gevoelige als penicilline-resistente gonokokken-stammen
- ceftriaxon kan door zijn langdurige werking éénmalig intramusculair worden toegediend; door deze eenmalige intramusculaire toediening wordt een effectieve spiegel van ten minste 24 uur bereikt
- de eenmalige ceftriaxon-kuur is zeer effectief gebleken voor de behandeling van go urethritis, cervicitis, proctitis, conjuctivitis en faryngitis
Voor de behandeling van gonorroe is de intramusculaire vorm van ceftriaxon nodig. Ceftriaxon voor intraveneuze toediening is niet geschikt.
Indien ceftriaxon 500 mg niet leverbaar is, zijn dit de alternatieven voor eenmalige therapie:
- Ceftriaxon 1000 mg i.m.: geheel toedienen, in verband met kans op onderdosering bij handmatige halvering.
- Ceftriaxon 2000 mg i.m.: halve dosis toedienen.
- Cefotaxim 1000 mg i.m.: cefotaxim is gedurende enkele jaren (rond 2008) ook eerstekeuzebehandeling geweest voor gonorroe-infecties. In Nederland is ooit eenmaal therapiefalen beschreven (Van Dam 2014), maar stammen die cefotaximresistent zijn, worden de laatste jaren vrijwel niet meer gezien.
- Indien bovenstaande alternatieven geen opties zijn, neem dan een kweek af en behandel op geleide van het antibiogram. Benadruk dat de patiënt in afwachting van de behandeling en tot een week erna geen seksueel contact mag hebben (conform algemene adviezen SOA MDR). Behandel bij gevoeligheid met een van deze middelen (NHG standaard, SOA MDR):
- ciprofloxacine eenmalig 500 mg oraal;
- of eventueel amoxicilline eenmalig 3000 mg oraal (off-label).
- Laatste keus (bij ontbreken resistentiepatroon van de stam) is azitromycine, 2000 mg p.o., eenmalig (vier tabletten van 500 mg). Na deze therapie is controle middels NAAT twee weken na behandeling geïndiceerd (SOA MDR).
Faryngeale gonorroe
Gonorroe draagt gemakkelijk genito-oraal en genito-vaginaal over. Zeker bij orale expositie (o.a. ‘pijpen’) en een hoger-risico-netwerk (sekswerk, MSM) is het van belang om te testen middels faryngeale swab. Geïsoleerde keelinfecties, zonder positieve test genitaal, komen regelmatig voor (ook zonder orale expositie) en kunnen een bron van overdracht zijn.
- De behandeling bij klinisch verdachte of bewezen faryngeale gonorroe is ceftriaxon 1000 mg i.m., eenmalig. Indien de patiënt reeds behandeld is met ceftriaxon 500 mg i.m., dan is nieuwe behandeling niet noodzakelijk als er geen klachten zijn. Overweeg controle en adviseer bij klachten retour te komen.
- Indien ceftriaxon niet leverbaar is, dan is 1000 mg cefotaxim i.m. het alternatief. Controle drie weken na behandeling (NAAT’s op keelmonsters blijven ook na succesvolle behandeling langer positief) is bij deze behandeling wel aangeraden.