Verwekker
Cytomegalovirus (CMV) is een DNA virus en behoort tot de groep van de herpesvirussen.
Epidemiologie
In arme landen zijn alle jong volwassenen reeds geïnfecteerd. In de rijke Westerse landen is de prevalentie van CMV infecties bij volwassenen ca. 50%. Eenmaal geïnfecteerd met CMV betekent levenslang een latente infectie.
Wijze van besmetting
Kinderen
- Intra-uterien: bij baby's van moeders die een primaire infectie met CMV in de zwangerschap doormaken kan dit virus ernstige aangeboren defecten veroorzaken.
- perinataal:
- via moedermelk (13-17% besmettelijk)
- via besmetting in het geboortekanaal (5-40%)
- via speeksel van de moeder (0-2%)
- in crèches: van oudere peuters (10-30% besmettelijk): via knuffelen, met speeksel besmet speelgoed of via besmette urine
- in families met veel kinderen en lage hygiënische standaard
- door bloed- en leukocyten-transfusies
Volwassenen
- via speeksel, sperma en vaginaal secreet
- via bloed- en leukocyten-transfusies
- via weefsel- of orgaantransplantaties
Incubatietijd
3 tot 12 weken. Na transfusie met besmet bloed duurt het 3 tot 8 weken voordat er symptomen optreden.
Ziektebeeld
1. Congenitale cytomegalie (geïnfecteerd tijdens de zwangerschap)
- icterus
- hepatosplenomegalie
- petechieën en thrombocytopenische purpura
- CZS afwijkingen:
- microcefalie
- motorische stoornissen
- cerebrale calcificaties
- cataract en chorioretinitis
- binnenoor defecten
Deze symptomen zijn lang niet altijd in alle hevigheid aanwezig en kunnen zeer subtiel zijn. De latere effecten van een intra-uteriene infectie kunnen zich op de schoolleeftijd manifesteren door een verlaagde intelligentie en doofheid.
De foetus van een zwangere met een primaire infectie in de zwangerschap is het meest bedreigd. De kans op een primaire CMV infectie bij zwangeren in Nederland bedraagt 0,1%. Bij een dergelijke primaire infectie is de kans op een infectie van de foetus ca. 50%, waarvan 5-10% resulteert in een symptomatische infectie.
2. Kinderen
- meestal asymptomatisch
- “griepje”
- mononucleosis-achtige symptomen
Het virus blijft latent aanwezig, waarschijnlijk in circulerende monocyten en neutrofielen. Af en toe treedt reactivatie op met uitscheiding van CMV in speeksel, urine en sperma, wat weer kan leiden tot besmetting van anderen.
3. Immuuncompetente volwassenen
- meestal asymptomatisch
- mononucleosis-achtige symptomen m.n. koorts, klierzwelling en moeheid. Bij bloedonderzoek vaak een lymfocytose (met atypische lymfocyten) en leverfunctiestoornissen.
- soms met complicatie, m.n. Guillain-Barré syndroom
4. Immuungecompromitteerde volwassenen
Bij oncologische patiënten, transplantatie-patiënten en AIDS-patiënten (kortom immuun-gecompromitteerde patiënten) kunnen ernstige CMV-infecties, c.q. -reactivaties optreden:
- interstitiële pneumonie
- hepatitis
- maag-darm infecties met ernstige diarree
- retinitis
- meningo-encefalitis
- et cetera
PROGNOSE
1. Immuuncompetente kinderen en volwassenen
Na een al dan niet symptomatische infectie worden eerst IgM en later ook IgG antistoffen gevormd, die samen met de cellulaire immuniteit de levenslang voortbestaande latente infectie goed onder controle houden. Bij (lichte) verstoringen van dit evenwicht treedt virus-reactivatie op met uitscheiding van virus in speeksel, urine en sperma.
2. Immuungecompromitteerde patiënten
Hierbij ontstaan ernstige klinische beelden, die een gecompliceerde therapie vereisen en meestal een slechte prognose hebben, met name bij AIDS patiënten met lage aantallen CD4+ cellen.
Microscopie
Bij pathologisch onderzoek kunnen karakteristieke “celvergrotende” veranderingen (inclusies) gezien worden, die door het virus worden veroorzaakt. Ook wel “uilenogen” genoemd. Dit onderzoek wordt niet gedaan bij de medische microbiologie, maar op weefsel bij de pathologie.
Kweek
De celkweek op CMV is in de meeste laboratoria afgeschaft en vervangen door de PCR.
Serologie
Dit is in de praktijk de meest gebruikte methode. Men bepaalt IgG en IgM antistoffen met behulp van een EIA techniek. Daarnaast kan de aviditeit van de IgG antistoffen worden bepaald. Bij een primaire infectie zijn de IgG antistoffen laag avide (weinig specifiek); de aviditeit is negatief. Bij een in het verleden doorgemaakte CMV infectie zijn de IgG antistoffen zeer specifiek; de aviditeit is positief.
|
IgG |
IgG aviditeit |
IgM |
Interpretatie |
|
negatief |
- |
negatief |
Geen infectie gehad |
|
negatief |
- |
positief |
Vroege infectie; onderzoek na 2 tot 4 weken herhalen om IgG seroconversie aan te tonen.
Kan ook aspecifieke IgM reactie zijn |
|
positief |
negatief |
positief |
Primaire infectie |
|
positief |
positief |
positief |
In verleden doorgemaakte infectie met aspecifieke IgM reactie |
|
positief |
positief |
negatief |
In het verleden doorgemaakte infectie. Immuun; tenzij immuun gecompromitteerd |
Antigeendetectie
De pp65 antigeentest is obsoleet geraakt sinds de PCR is ingevoerd.
Moleculaire diagnostiek
De kwalitatieve CMV PCR (CMV DNA kwalitatief) is met name van belang bij het vaststellen van een congenitale infectie (urine of een keeluitstrijk).
De kwantitatieve PCR (CMV DNA kwantitatief) op EDTA plasma wordt, net als voorheen de pp65 antigeentest, gebruikt voor het vervolgen van de respons op antivirale therapie en wordt uitsluitend klinisch toegepast. Deze bepaling kan ook worden toegepast op het hielprikkaartje (Guthrie-kaartje) voor vast stellen van congenitale CMV. Met de PCR kan ook een primaire infectie of een reactivatie met CMV worden aangetoond bij een immuungecompromitteerde patiënt. Serologie is in dat geval onbetrouwbaar.
Deze vindt voornamelijk plaats bij immuungecompromitteerden. De standaard antivirale middelen voor andere DNA-virussen zoals HSV en VZV ((val)aciclovir, penciclovir (famciclovir) of interferon) zijn niet effectief. De specifieke anti-CMV middelen ganciclovir, foscarnet en cidofovir zijn alleen intraveneus verkrijgbaar en daarom uitsluitend klinisch toepasbaar. Valganciclovir (aan een valine gebonden ganciclovir) is beschikbaar voor orale toepassing bij de indicatie CMV-retinitis bij HIV-patiënten.
Link naar therapie advies in Regionaal Formularium
Voor huisartsen NHG-standaarden.
Profylaxe
Passieve immuunprofylaxe met hyperimmuun gammaglobuline i.v. of met hyperimmuun plasma is zeer duur en wordt daarom alleen gebruikt bij preventie van primaire infecties bij transplantatie-patiënten.
Actieve immuunprofylaxe: er bestaat een vaccin met een avirulente CMV stam, maar de werking ervan is onbetrouwbaar en potentieel gevaarlijk vanwege mogelijke oncogeniteit.