Verwekker
Waterpokken (varicella) wordt veroorzaak door het varicellazostervirus (VZV), een dubbelstrengs DNA-virus dat behoort tot de familie van de Herpesviridae.
Epidemiologie
In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de volwassenen waterpokken doorgemaakt en is immuun.
Wijze van besmetting
De besmetting met varicella zoster virus verloopt aerogeen (druppelinfectie) of door direct contact met blaasjesvocht. Daarnaast is er bij zwangeren de mogelijkheid van diaplacentaire overdracht van het virus. Porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de nasopharynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur volgt een viraemie waarbij het virus wordt getransporteerd naar de lymfeklieren, lever en milt waar verdere replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt een tweede viraemie waarbij het virus het eindorgaan (de huid) bereikt.
Incubatietijd
10-21 dagen. Bij immuungecompromitteerden is er sprake van een kortere incubatietijd, toegenomen virusreplicatie en een verlengde periode van virusverspreiding (besmettelijkheid). De besmettelijke periode is doorgaans 2 dagen vóór het uitbreken van de blaasjes totdat de blaasjes ingedroogd zijn (meestal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes).
Ziektebeeld
Kenmerkend is een plots begin met koorts en huiduitslag, soms na enige dagen koorts en griepachtig beeld. De uitslag begint op hoofd en romp en ontwikkelt zich tot blaasjes die vaak heftig jeuken. Ook conjunctivae en slijmvliezen van de mond en keelholte kunnen zijn aangedaan. Binnen enkele dagen drogen de blaasjes in. De patiënt is dan niet meer besmettelijk.
Bij volwassenen en immuungecompromitteerden is er een verhoogd risico op een varicella pneumonie. Deze is moeilijk te behandelen en heeft een mortaliteit van 5-15%
Wanneer een vrouw tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakt, is er een kans op diaplacentaire overdracht naar het kind (8-12%). Wanneer dit tussen de 13e en 20e week gebeurt, krijgt 2% van de kinderen het congenitaal varicella syndroom, bestaande uit huiddefecten, hypoplasie van de ledematen al dan niet gecombineerd met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. Treedt de infectie op vóór de 13e week dan is die kans 0,4%, na de 20e week is dit syndroom slechts sporadisch beschreven. De zwangere zelf heeft een verhoogde kans op complicaties zoals een varicella pneumonie.
Bij een waterpokken infectie van de moeder 5 dagen vóór tot 2 dagen ná de bevalling bestaat de kans op diaplacentaire overdracht tijdens viraemie van de moeder met als gevolg een vroeg neonatale infectie met ernstige pneumonie, meningo-encephalitis, hepatitis en gastroenteritis. Besmettingen na de bevalling via broertjes of zusjes verlopen minder ernstig, omdat er meestal maternale antistoffen aanwezig zijn en na de normale besmettingscyclus bij de pasgeborene antistoffen opgebouwd worden. Indien moeder geen waterpokken heeft doorgemaakt is het raadzaam om contact op te nemen met de kinderarts of arts-microbioloog.
Er is een verhoogde kans op een ernstig beloop bij:
- Pasgeborenen van moeders die waterpokken ontwikkelen binnen een periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling.
- Personen met een aangeboren of verworven immuundeficiëntie die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt.
- Zwangere vrouwen die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt.
- Volwassenen en bejaarden (in slechte gezondheidstoestand) die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt.
Complicaties
Complicaties zijn superinfecties meestal met Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus.
Een andere complicatie die incidenteel gezien wordt is acute cerebellaire ataxie (1:4000). Deze begint meestal als de patiënt over het hoogtepunt van de ziekte heen is en uit zich door koorts, dronkemansgang, dysartrie en evenwichtsstoornissen. De oorzaak is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen.
Serologie
De diagnose waterpokken wordt doorgaans gesteld op de kliniek. Wanneer onduidelijk is of iemand eerder waterpokken heeft doorgemaakt kan men gebruik maken van het aantonen van IgG antistoffen.
Na een doorgemaakte infectie blijven IgG antistoffen lange tijd aantoonbaar. Bij zwangeren is een doorgemaakte infectie als kind voldoende om een ernstige waterpokken te voorkomen. Als er twijfel is bij de zwangere of er in haar jeugd waterpokken kan er in het serum getest worden of er VZV-IgG antistoffen aantoonbaar zijn. De test die in onze laboratoria gebruikt wordt is als cito test aan te vragen en kan snel duidelijkheid geven bij een ongeruste zwangere die contact heeft met een persoon met waterpokken.
In verband met een relatieve lage sensitiviteit van deze test worden negatieve monsters doorgestuurd voor een aanvullende bepaling. Als beide testen negatief zijn dan zijn er niet met zekerheid beschermende antistoffen en moet de zwangere contact met waterpokken vermijden, zich melden bij een waterpokken-contact en wordt vaccinatie voor een volgende zwangerschap aangeraden.
Moleculaire diagnostiek
Wanneer er twijfel is tussen een herpes simplex en een varicella zoster virus infectie kan de verwekker aangetoond worden door een PCR van het blaasjesvocht cq blaasjesbodem. Hiertoe wordt met een afnameswab krachtig over de blaasjesbodem gestreken om geïnfecteerde cellen te verkrijgen.
Op de kinderleeftijd behoeft waterpokken geen specifieke antivirale therapie. Antivirale therapie kan geïndiceerd zijn bij risicopatiënten met waterpokken en bij complicaties zoals pneumonie. Hierbij wordt zo snel mogelijk begonnen met aciclovir intraveneus aangezien de schade aan de longen blijvend is. Er bestaan onvoldoende gegevens over het gebruik van aciclovir in de zwangerschap.
Link naar therapie advies in Regionaal Formularium
Voor huisartsen NHG-standaarden
Postexpositie profylaxe
Voor de indicatiestelling verwijzen wij naar de LCI richtlijn VZV in de zwangerschap.
Passieve immunisatie met varicella zoster immuunglobuline (VZIG) is geïndiceerd voor contacten die risico lopen op ernstige infectie:
- Neonaten van moeders die waterpokken ontwikkelen binnen een periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling (1 ml intramusculair)
- Personen met aangeboren of verworven immuundeficiënties die nog geen waterpokken hebben gehad (indien < 20 kg: 2 ml i.m., indien > 20 kg: 4 ml i.m.)
- Prematuren < 28 weken die in contact zijn geweest met waterpokken
- Zwangere vrouwen die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt.
Bij een zwangerschapsduur < 20 weken is de indicatie ter vookoming van het congenitaal varicella syndroom. Bij een zwangerschapsduur > 20 weken kan het VZIG overwogen worden op maternale indicatie (vermindering van kans op ernstig beloop).
Bij een negatieve anamnese voor varicella en indien het risicocontact < 96 uur geleden heeft plaats gevonden kan in overleg met de arts-microbioloog dezelfde dag de serostatus (CITO varicella-IgG) bepaald worden.
Als blijkt dat het contact langer dan 96 uur geleden heeft plaats gevonden heeft de toediening van VZIG géén zin meer.
Behandeling (ook van ernstige waterpokken) met VZIG is nooit zinvol gebleken.
Postexpositieprofylaxe met aciclovir is nog tot 7 dagen na het risicocontact effectief in het voorkómen van een (ernstige) varicella.
Vaccinatie
Voor meer informatie: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/waterpokken-en-gordelroos
Actieve immunisatie met levend verzwakt varizellazostervirus is mogelijk. Er zijn verschillende vaccins op de markt tegen varicellazostervirus.
Medewerkers in de gezondheidszorg kunnen gevaccineerd worden als zij een relatief hoog risico lopen op het besmet raken met varicellazostervirus. Dit geldt vooral voor medewerkers van allochtone afkomst. Bij hen is de seroprevalentie voor varicellazostervirus duidelijk lager dan bij autochtonen.
De onderstaande personen hebben een contra-indicatie voor toediening van een varicellavaccin:
- personen die bekend zijn met een ernstige allergische reactie op een van de vaccincomponenten of die een ernstige allergische reactie vertoonden op een vorige dosis van het vaccin;
- personen met immuunsuppressie ten gevolge van ziekte of therapie;
- vrouwen die zwanger zijn of op korte termijn zwanger willen worden (tot op heden zijn er geen negatieve effecten op de zwangerschap of de foetus vastgesteld wanneer vrouwen ten onrechte toch tijdens de zwangerschap een varicellavaccin kregen toegediend).