Verwekker
Rubellavirus is een RNA-virus wat behoort tot de familie Togaviridae en het genus Rubivirus. Het virus bevat een lipoproteïne enveloppe. Het virus infecteert het epitheel van de bovenste luchtwegen en verspreidt zich dan naar de lokale lymfeklieren en respiratoire tractus. Daarna ontstaat de viraemie en verspreiding naar ander orgaansystemen. De huiduitslag is een gevolg van een reactie op immuuncomplexen, en wordt niet door het virus zelf veroorzaakt.
Epidemiologie
Voor introductie van vaccinatie was rubella een wereldwijd voorkomende infectieziekte. Natuurlijke infectie en daarmee congenitaal rubellasyndroom (CRS) komt in de rest van de wereld nog steeds wijd verspreid voor. De immuniteit onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan per land variëren van 30 tot 96%, maar is meestal tussen 80 en 87%. Bij relatief geïsoleerde bevolkingsgroepen (eilanden) kan het percentage lager uitkomen. Hetzelfde zien we in een aantal Afrikaanse landen. Uit onderzoek onder vrouwelijke asielzoekers naar aanleiding van een explosie bleek dat 15% van de zwangeren niet immuun was tegen rubella.
Sinds de introductie van vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (1974 voor 11-jarige meisjes, sinds 1987 BMR) is rubella en daarmee CRS een zeldzaam ziektebeeld geworden. Voor die tijd bestond er een patroon van vierjaarlijkse epidemieën. Onder bevolkingsgroepen die zich niet laten vaccineren, breken echter van tijd tot tijd nog epidemieën uit. De rodehond-epidemie van 2004/5 was voornamelijk onder niet gevaccineerde, orthodox protestante schoolkinderen. Tijdens deze epidemie werden 32 zwangeren besmet met rodehond. Dit leidde tot 2 spontane miskramen en 11 kinderen met aangeboren afwijkingen. In 2013 was er een kleine uitbraak met 54 gevallen van rodehond rond een orthodox protestante school.
De besmettelijkheid is hoog. Het aantal secundaire gevallen dat een ziektegeval van rubella in een gevoelige populatie produceert (R0) is zeven tot acht. Daarmee zit het wat betreft besmettelijkheid in tussen mazelen (zeer besmettelijk) en polio (iets minder besmettelijk). De secundaire attack rate varieert van tegen de 100% binnen gezinnen tot 64% in schoolsituaties. De gemiddelde leeftijd om de infectie te krijgen is in een ongevaccineerde populatie rond de 9-10 jaar (mazelen 4-5). Het benodigde vaccinatiepercentage om transmissie in een homogene populatie te blokkeren wordt geschat op 85-87%.
Incubatietijd
Het prodromale beeld kan ongeveer vanaf 10 dagen na besmetting beginnen. De huiduitslag en ook de koorts ontstaan na een incubatieperiode van meestal 14-16 dagen, maximaal variërend van 12–23 dagen. Enkele dagen hiervoor kan het virus al in een groot aantal weefsels worden aangetoond. Besmettelijke periode: 10 dagen voor tot 7 dagen na het begin van de huiduitslag. De besmettelijkheid is het grootst aan het eind van de incubatietijd, dus voordat de huiduitslag ontstaat.
Urine blijft mogelijk langer infectieus. Kinderen met CRS kunnen gedurende vele maanden tot ruim een jaar grote hoeveelheden virus uitscheiden in faryngeale secreties en in urine.
Ziektebeeld
Waarschijnlijk verloopt rond de 50% van de infecties subklinisch. Hoe jonger het kind, des te groter de kans op een asymptomatische infectie.
Als er symptomatische ziekte is, dan is huiduitslag bij kinderen in 95% van de gevallen het eerste symptoom. Bij oudere kinderen en volwassenen is er vaak een prodromaal symptomencomplex: algemene malaise, lichte verhoging, gevoelige opgezette lymfklieren achter het oor, mediaan achter in de nek en ter hoogte van de aanhechting van de nekspieren aan het achterhoofdsbeen. Bij wat ernstiger gevallen treedt bovendien een lichte keelpijn op, een loopneus, hoest en een conjunctivitis.
Na enkele dagen ontstaat de exanthemateuze fase: huiduitslag begint typisch in het gezicht, en verspreidt zich vervolgens snel naar de romp, en binnen ongeveer 2 dagen ook naar armen en benen. De huiduitslag is een gevolg van reactie op immuuncomplexen en niet primair door het virus zelf veroorzaakt.
Complicaties
De ziekte kent meestal een mild beloop, maar kan in zeldzame gevallen complicaties geven zoals trombocytopenische purpura, encefalitis of het syndroom van Guillain Barré. Een vaker voorkomende complicatie is de arthralgie of soms artritis van vingers, polsen of knieën die we met name bij volwassen vrouwen met een klinisch beloop van de aandoening zien. Deze klachten verdwijnen meestal binnen een maand spontaan, maar kunnen soms langer aanhouden. De mortaliteit is bijzonder laag.
Verhoogde kans op ernstig beloop
Een verhoogde kans op een ernstig beloop treedt met name op bij zwangeren, het betreft dan met name een risico voor de foetus. Bij een primaire infectie gedurende de zwangerschap is het risico op een foetale viremie zeer hoog (afhankelijk van de zwangerschapsduur variërend van enkele procenten later in de zwangerschap tot 75-100% in het eerste trimester). Infectie resulteert over het geheel genomen tot in 20% van de gevallen in een spontane abortus. Dit risico is het hoogst bij infectie gedurende de eerste 8 weken van de zwangerschap. Ook de kans op beschadiging van de vrucht is groter naarmate de infectie vroeger in de zwangerschap optreedt. Bij infectie na de 16e week worden nauwelijks meer afwijkingen gezien.
Na vaccinatie tijdens de zwangerschap is wel foetale viremie beschreven maar geen CRS. Er is in voorkomende gevallen dus geen indicatie voor het afbreken van de zwangerschap.
Symptomen congenitaal rubella syndroom
- Hartafwijkingen (open ductus, VSD, coarctatie, pulmonaalstenose, myocarditis) (50%)
- Oogafwijkingen (cataract, microphthalmie, retinopathie, glaucoom) (43%)
- Slechthorendheid/doofheid (58%)
- Groeiachterstand
- Trombocytopenie met purpura en petechiën
- Hepatosplenomegalie
- Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel (psychomotore retardatie, microcefalie meningo-encefalitis, diplegie etc.)
- Botafwijkingen
- Afwijkingen aan de tractus urogenitalis
- Paarse huidlaesies, de zogenaamde 'blueberry muffin spots
Serologie
In serum kunnen antistoffen worden aangetoond met verschillende technieken. Vroeger werden hiervoor o.a. Haemaglutinatie-Remmings reacties (HAR) gebruikt, tegenwoordig is de rubella serologie in de meeste laboratoria gebaseerd op enzymatische immunoassays (EIA). De meest specifieke serologische diagnose is gebaseerd op een klinisch beeld in combinatie met een significante (viervoudige) titerstijging in twee serum monsters met een tussenpoos van ten minste 10 tot 14 dagen, waarbij het eerste monster liefst binnen een week na de eerste ziektedag moet zijn afgenomen. Ook bij een re-infectie kan een significante titerstijging optreden.
Een positieve IgM-reactie in combinatie met het klinisch beeld maakt de diagnose waarschijnlijk, maar men moet rekening houden met de mogelijkheid van een fout-positief resultaat, onder meer bij een infectie met parovirus B19 (vijfde ziekte), mononucleosis (EBV) en bij een positieve rheumafactor. Bevestiging van een positieve bevinding met andere IgM-testen of andere diagnostische technieken (PCR op keelwat of urine) en op nieuw afgenomen klinische monsters (ook om verwisseling uit te sluiten) is, zeker daar waar het om een zwangerschap gaat, absoluut noodzakelijk voordat tot een eventuele interventie besloten wordt.
Voor ongevaccineerden is screenen op rubella-antistoffen een geschikte methode om aan te tonen of men al dan niet beschermd is.Voor gevaccineerden wordt screening niet nodig geacht. Vaccinatie geeft een goede bescherming, terwijl antistofscreening leidt tot veel fout-negatieve uitslagen en daarmee tot onnodige onrust.
Als een niet gevaccineerde vrouw tijdens de zwangerschap geen of te weinig antistoffen blijkt te hebben, wordt na de zwangerschap één rubellavaccinatie (BMR) aangeboden, zonder een titercontrole. Als bekend is dat een zwangere éénmaal gevaccineerd is, hoeft ze niet gescreend te worden. Een tweede vaccinatie is niet nodig. Als er desondanks toch getest is, kan bij een negatieve uitslag uitgelegd worden dat het risico op rubella minimaal is - omdat er waarschijnlijk sprake is van immunologisch geheugen, ondanks dat er geen antistoffen meer aantoonbaar zijn. (zie ook beslisboom)
Moleculaire diagnostiek
Met behulp van PCR op een keeluitstrijk, speeksel of urine afgenomen binnen een week na de eerste ziektedag is het rubellavirus aantoonbaar.
Meldingsplicht
Rubella is een meldingsplichtige ziekte groep B2.
Het laboratorium en de arts melden binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.
Meldingscriterium
Elke persoon met een acuut ontstane, gegeneraliseerde maculopapuleuze uitslag en ten minste 1 van de volgende 5 symptomen:
- cervicale adenopathie
- sub-occipitale adenopathie
- post-auriculaire adenopathie
- artralgie
- arthritis
én ten minste één van de volgende vier laboratoriumcriteria
- isolatie van het rubellavirus
- aantonen van het rubellavirus met behulp van de PCR-test
- aantonen van een viervoudige titerstijging of grotere titerstijging tegen rubellavirus in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee weken of meer)
- aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen rubellavirus
- contact (< 3 weken voor eerste ziektedag) met een persoon bij wie rubella is vastgesteld.
Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij een rubella infectie voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van Artikel 26 Wet publieke gezondheid.
Behandeling
Er bestaat geen specifieke therapie; behandeling is symptomatisch.
Immunisatie
De eerste rubellavaccins zijn sinds 1969 beschikbaar. Sinds 1974 in het RVP. In dat jaar werd begonnen met vaccinatie van 11-jarige meisjes met het doel om CRS in de vruchtbare leeftijd te voorkomen. In 1987 werd het vaccin onderdeel van de BMR, het combinatievaccin tegen bof mazelen en rodehond. Het gemiddeld vaccinatiepercentage bedraagt 94%. Seroconversie treedt op bij 98-100% van de gevaccineerden. De beschermende werking van vaccinatie bedraagt 95,5% na één dosis vaccin. Hoe lang de bescherming aanhoudt is onbekend, waarschijnlijk lang door een memory-effect. Re-infecties kunnen optreden maar leiden nooit tot een CRS.
BMR-vaccinatie is als levend verzwakt vaccin in het algemeen gecontra-indiceerd bij immuungecomprommitteerden. Het beleid is afhankelijk van de immuunstatus van de blootgestelde en het besmettingsrisico. Dit moet per casus beoordeeld worden, in overleg met de behandelend arts. Het vaccin mag niet worden toegediend aan mensen met een ernstige immuundeficiëntie. Immuunsuppressieve therapie is geen absolute contra-indicatie, voor toediening bij personen die corticosteroïden plaatselijk of in een lage dosis parenteraal toegediend krijgen. Er is eveneens geen absolute contra-indicatie voor toediening aan mensen met een hivinfectie.
Actieve immunisatie van zwangeren is gecontra-indiceerd . Na vaccinatie is geen CRS beschreven.
Er is in Nederland geen rubella-immunoglobuline verkrijgbaar. Als alternatief zou 20cc normaal menselijk gammaglobuline kunnen worden gegeven. Dit wordt in de praktijk in Nederland niet gedaan.
Preventieve maatregelen
Zowel in de thuissituatie als daarbuiten (bijvoorbeeld kinderdagverblijf) zijn hoest- en handenwashygiëne van theoretisch belang. In de praktijk heeft blootstelling van anderen reeds in ruime mate plaatsgevonden gedurende de laatste dagen van de incubatieperiode van het indexgeval. Gezien de hoge mate van besmettelijkheid is een significante reductie van het aantal secundaire infecties waarschijnlijk niet haalbaar.