Verwekker
Hepatitis C virus werd pas in 1989 ontdekt en bleek verantwoordelijk voor posttransfusie non-A,non-B hepatitis. Het is een RNA virus (Hepacivirus C) ondergebracht bij de familie van de Flaviviridae, waartoe ook het gele koortsvirus, denguevirus, westnijlvirus en japanse encefalitisvirus behoren. Het virus bestaat uit een 50nm groot enkelstrengs RNA-virus met lipide envelop. Het genoom codeert voor 1 groot polyproteine wat gesplitst wordt in 3 structurele eiwitten (kern en 2 envelopeiwitten) en 7 niet structurele eiwitten die coderen voor verschillende virale enzymen. Er zijn tenminste 7 genotypen bekend (1 t/m 7) die weer onderverdeeld zijn in subtypes. In Nederland zijn genotypes 1a, 3a en 4d vooral geassocieerd met i.v. drugsgebruik, genotype 1b, 2a, 2ben 2c met geïnfecteerde bloedtransfusies voor donorscreening. Genotypes 1a en 4d verspreiden zich momenteel onder HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM).
Epidemiologie
Wereldwijd wordt geschat dat 184 miljoen mensen antistoffen hebben tegen HCV, waarvan 71 miljoen het virus bij zich dragen. In Nederland zijn circa 30.000 mensen met een chronische hepatitis C infectie (geschatte prevalentie 0.06-0.27% van de bevolking). Hepatitis C infecties beperken zich vooral tot de risicogroepen. Dit betreft:
- eerste generatie migranten afkomstig uit endemische landen
- (ex) injecterende druggebruikers
- HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen
- Hemofiliepatiënten behandeld voor 1992
- Medische handelingen, tatoeage, piercing en bloedproducten in het buitenland
Incubatietijd
De incubatietijd is gemiddeld 7 weken (spreiding 2-26 weken).
Geschat wordt dat er per prikaccident een kans is van 1,9% op overdracht van hepatitis C. Er bestaat een kans van 4-14% dat HCV in de perinatale periode wordt overgedragen van moeder naar kind. Dit is afhankelijk van de virale load van moeder en de kans is groter als de moeder een HIV co-infectie heeft. De kans op seksuele overdracht is klein en beperkt zich tot HIV-positieve MSM met anaal receptieve contacten waarbij vaak slijmvlieslaesies optreden.
Hepatitis C wordt niet overgedragen door borstvoeding.
Ziektebeeld
Het merendeel van de acute HCV-infecties verloopt zonder of met slechts milde aspecifieke klachten. Slechts 30-50% rapporteert vermoeidheid, milde griepachtige symptomen, misselijkheid, overgeven, donkere urine en/of ontkleurde ontlasting en pijn rechtsboven in de buik. In minder dan 10% van de patiënten wordt dit gevolgd door icterus (geelzucht). De klachten kunnen 3-12 weken aanhouden, maar gaan meestal vanzelf weer over, wanneer de ALAT-spiegels weer zijn gedaald.
Acute HCV verloopt hoogst zelden fulminant. Zonder behandeling slaagt 10-40% van de HCV-geïnfecteerden erin binnen 6 maanden het virus kwijt te raken (klaren van de infectie). De overige onbehandelde HCV-geïnfecteerden blijven chronisch geïnfecteerd met het virus en dragen levenslang HCV-antistoffen met zich mee. Bij 80% van de volwassenen en 50% van de kinderen ontstaat een chronische hepatitis C.
Een chronische HCV-infectie geeft bij de meeste mensen een lange klachtenvrije periode. HCV-RNA blijft aantoonbaar in het bloed en vaak blijven afwisselend verhoogde en normale ALAT-spiegels bestaan als teken van meer of minder ernstige leverontsteking. Slechts bij een minderheid (15-30%) ontstaan niet-specifieke verschijnselen als moeheid of malaise.
Complicaties
Een chronische infectie met HCV kan, wanneer er niet behandeld wordt, leiden tot leverfibrose, levercirrose, leverfalen en hepatocellulair carcinoom (HCC). Naar schatting heeft 16% 20 jaar na infectie levercirrose; na 30 jaar is dit 2x zoveel. Naarmate men ouder is (>40 jaar), neemt de kans op levercirrose toe. Ook risicofactoren zoals roken en overmatig alcoholgebruik verhogen dit risico. Na 30 jaar heeft 1-3% kans op HCC. Soms ontwikkelt levercirrose zich al binnen enkele jaren; bij anderen is er gedurende vele jaren geen progressie.
Bij gecompenseerde levercirrose zijn er meestal geen symptomen. Pas als de ziekte in een vergevorderd stadium is en er sprake is van gedecompenseerde cirrose, treden symptomen van leverdisfunctie op (geelzucht, ascites, encefalopathie en gastro-intestinale bloedingen met name van oesofagusvarices). In dit stadium van de ziekte is de prognose voor de patiënt sterk verslechterd. Als er eenmaal levercirrose is opgetreden, is er een kans van 2-4% per jaar op ernstige complicaties, zoals leverkanker en/of leverfalen.
Ten minste 40% van de chronische HCV patiënten krijgt last van extrahepatische manifestaties van hepatitis C zoals:
- Cryoglobulinaemie
- Gewrichtsklachten, huidafwijkingen en vermoeidheid
- Type 2 diabetes mellitus
- Sjögren syndroom
- Auto-immuun thyreoïditis
- Membraneuze glomerulonefritis
- Porfyrie
- trombocytopenie
Serologie
De antistofproduktie komt bij hepatitis C relatief laat op gang (na 8-12 weken). Indien de vermoedelijke blootstelling langer dan 3 maanden geleden is, wordt een antistoftest ingezet. Als deze test negatief is sluit dit een HCV infectie uit. Een positieve test dient bevestigd te worden door een HCV immunoblot. Indien de immunoblot negatief is, is er meest waarschijnlijk sprake van een fout-positieve screeningstest. Wanneer de immunoblot positief is, kan er alleen met behulp van een RNA-test onderscheid gemaakt worden tussen een actieve infectie of een geklaarde HCV-infectie.
Bij een verdenking op een acute HCV-infectie of bij patiënten met een verminderde afweer kan de anti-HCV fout-negatief zijn en is het raadzaam om een HCV-RNA-bepaling in te zetten.
Moleculaire diagnostiek
HCV-RNA is al 7-10 dagen na infectie aantoonbaar in bloed
Een HCV-virale load en genotypering wordt ingezet wanneer de patiënt behandeld wordt. De keuze van het antivirale middel wordt gebaseerd op het HCV-genotype, hoogte van virale load, mate van leverfibrose en eventueel eerdere behandeling.
|
Anti-HCV |
HCV-immunoblot |
HCV-RNA |
interpretatie |
|
negatief |
negatief |
negatief |
geen hepatitis C infectie |
|
positief |
negatief |
negatief |
geen HCV infectie (fout positieve anti-HCV) |
|
positief |
positief |
negatief |
doorgemaakte infectie |
|
positief |
negatief |
positief |
recente hepatitis C infectie |
|
negatief |
negatief |
positief |
acute hepatitis C infectie |
Interpretatie testresultaten bij patiënten met een normale afweer.
Meldingsplicht
Sinds 1 januari 2019 geldt ook voor een chronische hepatitis C een meldingsplicht (groep B2) vanwege de verbeterde behandelingsmogelijkheden.
Behandeling
De huisarts in Nederland verwijst (conform de NHG-Standaard Virushepatitis) een acute of chronische HCV-patiënt naar een specialist (of deze te consulteren) om te beoordelen of de patiënt in aanmerking kan komen voor HCV-behandeling. Bij voorkeur wordt de patiënt verwezen naar een hepatitis behandelcentrum. HCV-geïnfecteerden moeten worden voorgelicht over het risico van HCV-overdracht door bloed-bloedcontact. Mensen met chronische HCV zijn ongeschikt voor bloed- of orgaandonorschap. Alcoholgebruik wordt sterk afgeraden omdat het leverschade als gevolg van HCV bespoedigt.
Vanaf eind 2014 zijn nieuwe, direct werkende antivirale middelen (direct acting antivirals; DAA’s) beschikbaar in Nederland. Voor acute HCV zijn de DAA’s (nog) niet geregistreerd en wordt men alleen in studieverband behandeld in de acute fase. Voor chronische HCV worden de behandelingen volledig vergoed via het basispakket van de zorgverzekering. Door de intrede van DAA’s is een volledig orale en interferonvrije behandeling mogelijk geworden, waarbij de behandelduur ook aanzienlijk is verkort (8-12 weken).
Behandeling met een combinatie van deze nieuwe DAA’s is zeer effectief en brengt over het algemeen nauwelijks bijwerkingen met zich mee. De behandeling wordt als succesvol beschouwd zodra 12 weken na het einde van de behandeling geen HCV-RNA meer in het bloed kan worden aangetoond. Dit wordt ‘sustained virological response’ ofwel SVR genoemd. In tegenstelling tot SVR bij de behandeling van hiv en chronische HBV, betekent SVR bij HCV genezing van de HCV-infectie. Dit is in >95% van de gevallen haalbaar. Een doorgemaakte /behandelde hepatitis C infectie beschermt echter niet tegen een re-infectie.
Het doel van een HCV-behandeling is het verlagen van mortaliteit en levergerelateerde morbiditeit (zoals eindstadium leverziekte en hepatocellulair carcinoom) en het voorkomen van verdere verspreiding van HCV. Sinds 1 oktober 2015 worden alle DAA’s voor alle patiënten met een chronische HCV-infectie in Nederland vergoed.
Mensen met een chronische hepatitis C-virusinfectie hebben een sterk verhoogde kans op een fulminante hepatitis, ernstige leverschade en eventueel overlijden als gevolg van een acute hepatitis A- en/of hepatitis B-infectie. Geadviseerd wordt hepatitis C-patiënten te vaccineren tegen zowel hepatitis A als hepatitis B, mits zij deze infecties niet eerder hebben doorgemaakt.
Immunisatie
Er is geen vaccin dat beschermt tegen hepatitis C. Ook is er geen postexpositieprofylaxe beschikbaar. Het voorkómen van bloed-bloed contact blijft voorlopig de enige preventie.
Voor meer informatie zie ook:
In 2016 is er een presentatie gemaakt voor huisartsen over diagnostiek naar virale hepatitis B en C.