Verwekker
Hepatitis B virus is een DNA virus behorend tot de familie van de hepadnaviridae, waarvan alleen het HBV pathogeen is voor de mens. Het virus bestaat uit een enveloppe waarop zich het surface antigeen bevindt (HBsAg) en een core (nucleocapside) met het core-antigeen (HBcAg) en het e-antigeen (HBeAg). Er zijn tenminste 8 genetische groepen (genotypes A tot en met H). Er zijn 3 soorten mutanten relevant voor behandeling of bestrijding: immuun-escape mutanten (mutaties in het HBsAg0), precore en core promotor mutanten die de HBeAg-synthese verminderen, en mutaties die leiden tot resistentie voor antivirale middelen (behandel-escape mutanten).
Epidemiologie
In Nederland dragen circa 30.000-60.000 mensen (0,2-0,4% van de bevolking) het hepatitis B virus bij zich (HBsAg positief). In een aantal bevolkingsgroepen komt hepatitis B vaker voor. Dit betreft:
- migranten die geboren zijn in een land waar hepatitis B veel voorkomt (Zoals China en noord Afrikaanse landen)
- (ex) injecterende druggebruikers
- mannen die seks hebben met mannen
- mensen met wisselende seksuele contacten
Incubatietijd
De incubatietijd is 4 weken tot 6 maanden maar meestal 2-3 maanden. De incubatietijd is mede afhankelijk van het inoculum, de besmettingsweg en gastheerfactoren zoals de immuniteit van de gastheer. Overdracht vindt plaats via bloed of met besmet lichaamsvocht, transplantatieweefsel, sperma en vaginaalvocht. De besmettingskans na een prikaccident met een besmette holle naald wordt geschat op 22-31% als daarbij het bloed zowel HBsAg- als HBeAg-positief is en 1-6% als het bloed alleen HBsAg-positief is.
Ziektebeeld
Bij ongeveer 90% van de kinderen en 60% van de volwassenen verloopt een acute infectie zonder specifieke klachten of verschijnselen.
Een acute symptomatische HBV-infectie uit zich in een prodromale fase van enkele weken met moeheid “grieperig”, slechte eetlust, misselijkheid, buikklachten, soms koorts en soms gewrichtsklachten. Dit wordt in een deel van de gevallen gevolgd door een icterische fase gedurende 2-6 weken met geelzucht , donkere urine en stopverfkleurige ontlasting. Tijdens de daaropvolgende reconvalescentiefase van 2-12 weken verdwijnen deze klachten weer. Bij een klinisch manifeste acute HBV-infectie is de mortaliteit circa 0.1%. Bij een icterisch beloop treedt in 90-95% van de gevallen genezing op zonder dragerschap.
We spreken van een chronische hepatitis B indien HBsAg langer dan 6 maanden in het serum aantoonbaar blijft. Het risico op het ontstaan van een chronisch hepatitis B infectie is het hoogst bij pasgeborenen (90%), bij kinderen tot 5 jaar 25-30% en is minder dan 5% bij volwassenen. Naast leeftijd zijn de andere risicofactoren trisomie 21, mannelijk geslacht en cellulaire immuundeficiëntie. Een chronische hepatitis B verloopt in 3 fasen:
- fase 1 de immuuntolerante fase: vrijwel altijd zonder klachten en kan jaren blijven bestaan met hoge virale load
- fase 2 de immuno-actieve fase: periodiek milde tot ernstige verschijnselen variërend van moeheid tot typische hepatitisklachten
- fase 3 de inactieve fase: meestal zonder klachten maar kan perioden van reactivatie bevatten. Jaarlijks seroconverteert 5-10% van de HBeAg positieve spontaan naar anti-HBe. Van de HBsAg positieven seroconverteert jaarlijks 1% van de volwassenen en 0,5-0,8% van de kinderen spontaan naar anti-HBs
Complicaties
Een verhoogde kans op een ernstig beloop:
- Bij chronische actieve hepatitis B (HBeAg-positief en verhoogde ALAT) ontstaat bij 15-25% van de patiënten na 5 tot 25 jaar levercirrose en/of hepatocellulair carcinoom (HCC: incidentie circa 1:1000 HBV-dragers/jaar)
- Gelijktijdige infectie met HBV en hepatitis D-virus (HDV, ook wel delta-antigeen genoemd) leidt vaker tot fulminante hepatitis dan alleen infectie met HBV.
- Reactivatie van een genezen hepatitis B virus bij immuunsuppressie.
Extrahepatische manifestaties van hepatitis B:
- Vasculitis
- Huidmanifestaties (purpura)
- Glomerulonefritis
- Cryoglobulinemie
Serologie
De diagnostiek berust op het aantonen van antistoffen tegen HBV en het aantonen van HBsAg. Meestal is 4-8 weken na besmetting HBsAg en vervolgens HBeAg aantoonbaar gevolgd door antistoffen tegen anti-HBc. Bij de meeste patiënten komt vervolgens ook anti-HBe op gang en als laatste anti-HBs. Wanneer HBsAG is verdwenen en anti-HBs aantoonbaar is, wordt de patiënt als immuun beschouwd.
Wanneer er symptomen zijn, zijn doorgaans HBsAg en anti-HBc (eventueel met HBeAg of anti-HBe) aantoonbaar. Wanneer alleen anti-HBs aantoonbaar is, is er sprake van een status na vaccinatie.
Interpretatie HBV-markers
|
|
incubatietijd |
Acute HBV |
Einde acute HBV |
HBV doorgemaakt** |
Chronisch actieve HBV |
Chronisch inactieve HBV |
Geslaagde vaccinatie |
aspecifieke reactie of doorgemaakte oude infectie of occulte infectie * | |
|
Tijd na besmetting |
2-12 wkn |
2-4 mnd |
3-6 mnd |
1 jaar |
>6 mnd |
>6 mnd |
>6 mnd |
n.v.t. |
> 6 mnd |
|
HBsAg |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
|
HBeAg |
+ of - |
+ |
- |
- |
+ |
- |
- |
- |
- |
|
IgM-anti-HBc |
- |
++ |
++ |
+ of - |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Anti-HBc totaal |
- |
+ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
+ |
|
Anti-HBe |
- |
- |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
- |
|
Anti-HBs |
- |
- |
- |
++ |
- |
- |
- |
++ |
- |
|
HBV-DNA |
+ |
+ |
- |
- |
+ |
+ |
+ of - |
- |
+ of - |
Let op. Bij fulminante hepatitis B kan de HBeAg alweer negatief zijn.
** een doorgemaakte hepatitis B kan levenslang reactiveren onder immuunsuppressie of chemotherapie.
*de anti-HBcore antistoffen test is zeer sensitief maar kent tot 2% fout positieve uitslagen. Het laboratorium zal dus bij een positieve anti-hbcore test aanvullende parameters van HBV-serologie bepalen. Indien alleen antistoffen tegen HBV-core antigeen aantoonbaar zijn maar alle overige parameters negatief dan moet men rekening houden met een fout positieve test. Maar let op: een solitaire anti-hbcore kan ook passen bij een oude infectie of (zeldzaam) een sluimerende, occulte infectie. Indien een patient leverenzym afwijkingen heeft: verricht een kwalitatieve HBV-DNA PCR test. Indien de patient verwacht immuungecomprommiteerd gaat raken (immuunsupressie of chemotherapie) dan dient u deze uitslag te beschouwen als mogelijk doorgemaakte infectie: overleg dan met een hepatitis behandel centrum, suppressieve therapie kan dan aangewezen zijn.
Moleculaire diagnostiek
HBV-DNA is aantoonbaar in bloed bij patiënten met een acute, occulte of chronische hepatitis B (kwalitatieve HBV PCR). Een kwantitatieve HBV-DNA-bepaling wordt vooral gebruikt bij de behandeling van hepatitis B.
In Nederland zijn genotypen a tot en met G beschreven. Genotype A blijkt het meest voorkomende genotype (64%, meest prevalent in Noord-Europa en Noord-Amerika). Na genotype A wordt genotype D het vaakst gevonden in Nederland (21%, meest prevalent in mediterrane regio, Midden-Oosten en India).
Meldingsplicht
Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte groep B2 en dient door zowel het laboratorium als de aanvragend arts gemeld te worden aan de GGD. De GGD zal een brononderzoek opstarten en contacten beschermen.
Behandeling
Aanbevolen wordt om te verwijzen naar een hepatitis behandelcentrum in onderstaande gevallen:
- Een ernstig zieke patiënt met een acute hepatitis B infectie
- Elke chronische hepatitis B patiënt met een cirrose
- Wanneer er sprake is van een actieve chronische hepatitis B infectie d.w.z. HBeAg positief ófwel verhoogd ALAT, ofwel HBV-DNA > 2000 IU/ml
- Indien een patient bekend is met een doorgemaakte infectie en imuungecomprommiteerd gaat raken door bijvoorbeeld chemotherapie.
Behandeling van hepatitis B vindt plaats door medicijnen die het afweersysteem versterken (PEG-interferon alfa) of middelen die de virusreplicatie onderdrukken zoals entecavir of tenofovir. Telbivudine, adefovir en lamivudine zijn i.v.m. resistentie niet langer eerste leuze. Door tijdige behandeling kunnen gevolgen van een chronische hepatitis B infectie zoals levercirrose en levercelcarcinoom voorkómen worden.
Immunisatie
Sinds 2011 is vaccinatie tegen HBV opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Daarnaast wordt hepatitis B vaccinatie toegediend bij:
- Alle personen die beroepsmatig risico lopen
- Alle contacten van HBsAg positieve personen
- Mannen die seks hebben met mannen
- Sexwerkers
- Hemodialyse patiënten
- Hemofiliepatiënten
- Personen die lijden aan een chronische leverziekte
- Geestelijk gehandicapten in instituten
- Parenterale druggebruikers
- Personen met een HIV-infectie
- postexpositieprofylaxe na prik- of snij-accident en spatletsel met positieve bron
Een volledig vaccinatieschema bestaat uit 3 doses (0, 1 en 6 maanden). Zowel volwassenen als kinderen krijgen de vaccinaties i.m. in de m. deltoideus of m. triceps.
Bij accidenten met een hoge kans op transmissie en een HBsAg-positieve bron of een bron met een hoog risico op seropositiviteit dient aan de verwonde ook nog binnen 24 uur (tot maximaal 7 dagen na het accident) hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) i.m. te worden toegediend (500 IE voor volwassenen, 8 IE/kg voor kinderen).
Pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders: direct na de geboorte (binnen 2 uur, maximale uitloop tot 48 uur) tevens hepatitis B-immunoglobuline toedienen, 180 IE in 1 ampul (ImmunoHBS verkrijgbaar via Sanquin) in de anterolaterale dij.
Na een volledige serie hepatitis B-vaccinaties hebben meer dan 95% van de jonge kinderen bescherming tegen het hepatitis B-virus. Bij gezonde volwassenen induceren onder de 40 jaar drie vaccinaties (volgens het standaardschema) een beschermende antistoftiter (anti-HBs≥10 IE/l) bij gemiddeld 30-55% na de eerste vaccinatie, 75% na de tweede vaccinatie en meer dan 90% na de derde vaccinatie. Gebleken is dat personen boven de 40 jaar en/of rokers en/of personen met een hoge BMI (body-mass index >30) een grotere kans hebben op verminderde en non-respons na vaccinatie. Ook bij bepaalde patiëntengroepen waarbij sprake is van gestoorde afweer (bijvoorbeeld cellulaire immuunstoornis, dialysepatiënten, volwassenen met het downsyndroom) kan de immuunrespons verminderd zijn.
Bij risicovormers (chirurgen, verloskundigen, tandartsen, mondhygienisten) moet de titer>100 IE/L zijn. Risicohandelingen zijn die handelingen waarbij de kans op bloed-bloedcontact tussen gezondheidszorgwerker en patiënt groot is. Het betreft vooral handelingen waarbij de (gehandschoende) handen binnen lichaamsholten of wonden in contact kunnen komen met scherpe instrumenten, naalden of scherpe weefseldelen (bijvoorbeeld botpunten of gebitselementen), terwijl de handen of vingertoppen soms niet zichtbaar zijn.
Voor meer informatie:
In 2016 is er een presentatie gemaakt voor huisartsen over diagnostiek naar hepatitis B en C virus.
Aanvullende site voor informatie van hepatitis B bij zwangeren is: