Verwekker
Helicobacter pylori is een gram-negatieve, spiraal-vormige staaf. De bacterie werd eind 19de eeuw voor het eerst beschreven in histologische preparaten van patiënten met gastritis/ulcus.
Besmetting met H. pylori vindt plaats via orale weg van mens op mens. Of dit faecaal-oraal of oraal-oraal geschiedt, is nog niet helemaal duidelijk. Besmetting via water en voedsel is (nog) niet bekend. Herbesmetting is redelijk zeldzaam na succesvolle eradicatie, maar wordt geschat op ca 1,5% per jaar.
De bacterie bezit een sterke affiniteit voor de maagepitheel cellen. De invasiviteit en verspreiding van H. pylori naar andere organen is zeer beperkt. Bloedbaan infecties met sepsisbeeld komen niet voor. H. pylori produceert bepaalde enzymen en cytotoxinen (bv cagA en VacA). Doordat de bacterie zich kan nestelen in de slijmlaag van de maag wordt ze beschermt tegen het schadelijke effect van de lage pH van de maag. De zeer rijke productie van het enzym urease veroorzaakt ter plaatse splitsing van ureum, met als resultaat sterke productie van ammoniak en bicarbonaat. De productie hiervan helpt bij de neutralisatie van het maagzuur en bevordert de kolonisatie van het maagslijmvlies door de bacterie.
Epidemiologie
Infecties met H.pylori zijn wereldwijd te vinden. In ontwikkelingslanden met een lagere sociaal- economisch en hygiënische standaard vindt de besmetting met H. pylori reeds op kinderleeftijd plaats. In ontwikkelingslanden is zo’n 90% van de bevolking besmet met deze bacterie. In Nederland ligt de prevalentie rond de 20%. Men schat dat ongeveer 15% van de mensen onder de 40 jaar besmet is. Bij ca 30% van de mensen boven de 60 jaar kan de bacterie worden vastgesteld.
Incubatietijd
De incubatietijd is waarschijnlijk enkele dagen. Maagklachten zijn beschreven na ca 3-4 dagen na orale opname van de bacterie. Het grootste deel van de geïnfecteerden heeft echter een asymptomatische acute gastritis (histologisch en microbiologisch aantoonbaar). Onbehandeld wordt deze chronisch en blijft de bacterie levenslang in de maag.
Ziektebeeld
In de meeste gevallen leidt besmetting alleen tot een gastritis. Dit geeft lang niet bij iedereen klachten. Als er klachten optreden, bestaan deze vaak uit dyspepsie en buikpijn, soms duidelijk epigastrisch gelokaliseerd, gecombineerd met gebrek aan eetlust en incidenteel braken. Bij kinderen en ouderen kunnen klachten meer diffuus zijn.
Complicaties
Een langdurige gastritis kan op den duur overgaan in een atrofische gastritis, en uiteindelijk leiden tot ulcus van maag en/of duodenum. Ulcuslijden wordt bij ca. 20% van de geïnfecteerden gedurende hun leven geconstateerd. Tevens speelt H. pylori een rol bij het ontstaan van adenocarcinoom van de maag en MALT (Mucosa Associated Lymph Tissue) lymfoom van de maag.
Een onbehandelde infectie met H. pylori leidt tot een chronische infectie met het daaraan verbonden risico van maligne ontaarding. Vandaar dat diagnostiek bij klachten geïndiceerd is. Onderzoek is ook te overwegen bij eerstegraads familieleden en gezinsleden van patiënten met een H. pylori infectie.
Faeces antigeen test: Eerste keuze voor diagnostiek
Deze antigeen test is zeer betrouwbaar voor het aantonen van een infectie met H. pylori en benaderd de betrouwbaarheid van de Ureumademtest.. Voor het aanvragen van de test kunt u faeces insturen met behulp van de verzendmaterialen voor een faeceskweek. Op het aanvraagformulier dient u duidelijk aan te geven dat het om de H. pylori antigeen test in faeces gaat.
Voor aanvraag van een Faeces antigeen test:
Indien behandeld wordt met een proton-pomp remmer (PPI) is het van belang deze minimaal 2 weken voor het testen te staken. Bij het gebruik van H2 receptorantagonisten hoeft pas de dag voor de test gestopt te worden met het innemen van deze medicatie.Tevens kan op waterdunne faeces de test niet worden uitgevoerd.
Indien een controle na behandeling wordt gedaan, stop na eradicatiekuur PPI en verricht 2 weken daarna H. pylori-diagnostiek als er nog klachten zijn (zie ook Therapie).
Serologie
IgG antistoffen blijven aantoonbaar zolang een infectie aanwezig is. De voorspellende waarde van een negatief serologisch resultaat is hoog. Echter serologie wordt in de herziene NHG richtlijn niet als eerste keuze diagnostiek beschouwd. We adviseren niet langer om serologie te gebruiken voor het vervolgen na therapie. Hoewel er studies zijn die laten zien dat er een daling in de antistof titer optreedt na behandeling zijn er ook studies die laten zien dat er een grote spreiding is tussen patiënten. Er is een grote variatie in de hoogte van de antistoffen en of deze dalen na verdwijnen van de infectie tussen patiënten. Indien toch gebruik wordt gemaakt van serologie ter controle is dat bij voorkeur indien er al een titer voor eradicatie bepaald is en er 6 maanden na eradicatie een 2de titer wordt bepaald.
Voor de uitslagen van Ziekenhuis Gelderse Vallei, Rijnstate en Slingeland geldt: Een waarde van >1,1 U/ml wordt als positief gerapporteerd. De maximale waarde van de testuitslag is 8 U/ml en een verschil in waarde van 40% daling wordt als passend bij klaring van de infectie gezien mits dit na de 3,5 en 9 maanden herhaald is.
Voor de uitslagen van Ziekenhuis Rivierenland geldt:
Per 15-06-2021 wordt een vervangende test in gebruik genomen door het laboratorium. Deze test heeft een ander semi-kwantitatief meetbereik dan de oude bepaling en kent een reproduceerbaarheid met een Variatie coefficient tot 30% in de hoog positieve monsters.
De semikwantitatieve waardes lopen van 5 - 500 en een waarde > 50U/ ml wordt als positief gerapporteerd. Wij rapporteren semi-kwanitatief tot 300 U/ml en een daling van 50% in de semi-kwantitatieve titer ten opzichte van een vorig monster dat 3,5 - 9 maanden eerder was getest kan geinterpreteerd worden als passend bij succesvolle therapie.
Tot 15-06-2021 was in het Rivierenland ziekenhuis een test in gebruik die vanaf >15 U/ml wordt als positief raporteerde. De maximale testuitslag was 390 U/ml en voorheen werd een daling in titer van 30% in een monster dat 3,5 - 9 maanden later was afgenomen geinterpreteerd als passend bij een succesvolle therapie.
Kweek
Kweek op H. pylori wordt verricht van een maagbiopt, afgenomen door de MDL-arts (gastro-enteroloog). De kweek heeft als voordeel dat een gevoeligheidsbepaling mogelijk is. Dit is van belang omdat resistentie van H. pylori voor sommige antibiotica is geconstateerd.
Meldingsplicht
Er geldt geen meldingsplicht voor infecties met H.pylori.
Behandeling
Wanneer een H. pylori wordt gediagnosticeerd, is behandeling altijd geïndiceerd (de zogenaamde "test and treat’" strategie). Het doel van de therapie is eradicatie van H. pylori en het voorkomen van complicaties zoals ulcuslijden en de ontwikkeling van een maagcarcinoom. Maagklachten zelf kunnen echter blijven bestaan ook na eradicatie.
Als H. pylori aanwezig is, wordt deze geëradiceerd met een combinatie van 2 antibiotica en een proton pomp remmer (PPI), de zogenoemde triple therapie. De PPI zorgt voor een hogere zuurgraad (pH) in de maag. Daarbij worden antibiotica minder snel afgebroken en is de H. pylori verhoogd gevoelig voor de antibiotica.
In de herziene NHG richtlijn worden de 1e lijns tripple therapie opties besproken.
Stop na eradicatiekuur de protonpompremmer en verricht 2 weken daarna H. pylori-diagnostiek (antigeen test in feces) als er nog klachten zijn. Behandel bij blijvende klachten met antacida, mucosaprotectiva of een H2 receptor antagonist. Deze middelen zijn effectief en geven minder risico op reboundklachten dan een PPI. Als bij controle op eradicatie H. pylori nog aanwezig is, geef dan een andere eradicatiebehandeling.
- Bij penicilline/amoxicilline allergie en therapiefalen is de voorkeur om te overleggen met arts-microbioloog
Controleer daarna weer op H. pylori eradicatie, zoals hiervoor beschreven. Bij persisterende infecties is mogelijk een gastroscopie geïndiceerd om een kweek met resistentiebepaling te kunnen verrichten. Therapie wordt dan in overleg met de arts-microbioloog bepaald op basis van het resistentiepatroon.
Link naar therapie advies in Regionaal Formularium
Immunisatie
Tot op heden is er nog geen vaccin voor H.pylori.
Links naar richtlijnen en literatuur: